Постановление Арбитражного суда Московского округа от 29 августа 2022 г. N Ф05-20016/22 по делу N А41-59641/2021

г. Москва

29 августа 2022 г.

Дело N А41-59641/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 22.08.2022.

Полный текст постановления изготовлен 29.08.2022.

Арбитражный суд Московского округа

в составе: председательствующего-судьи Цыбиной А.В.,

судей Борсовой Ж.П., Кобылянского В.В.,

при участии в заседании:

от истца: общества с ограниченной ответственностью "НЕФРОЛАЙН-МО" - Нусакова М.В. по дов. от 17.06.2022,

от ответчика: общества с ограниченной ответственностью "СМК "РЕСО-Мед" - неявка, извещено,

от третьего лица: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области - Токунова Н.В. по дов. от 18.06.2021,

рассмотрев 22 августа 2022 года

в судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области

на решение Арбитражного суда Московской области

от 14 марта 2022 года

и постановление Десятого арбитражного апелляционного суда

от 07 июня 2022 года

по иску общества с ограниченной ответственностью "НЕФРОЛАЙН-МО"

к обществу с ограниченной ответственностью "СМК "РЕСОМед"

о взыскании,

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Нефролайн-МО" (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд Московской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью "СМК "РЕСО-МЕД" (далее - ответчик) о взыскании 7 482 870 рублей (с учетом отказа от части требований).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области (далее - третье лицо).

Решением Арбитражного суда Московской области от 14.03.2022, оставленным без изменения постановлением Десятого арбитражного апелляционного суда от 07.06.2022, исковые требования удовлетворены.

Не согласившись с принятыми по делу судебными актами, третье лицо обратилось в Арбитражный суд Московского округа с кассационной жалобой, в которой просило названные решение и постановление отменить и направить дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции, указывая на неверное определение существенных обстоятельств, имеющих значение для рассмотрения дела, неправильные выводы судов, отсутствие надлежащей оценки его доводам и доказательствам, а также неправильное применение норм материального права.

Истец представил отзыв на кассационную жалобу, в котором выразил несогласие с доводами кассационной жалобы, считает принятые акты законными и обоснованными.

В судебном заседании суда кассационной инстанции представитель третьего лица поддержала доводы и требования кассационной жалобы, представитель истца возражала против удовлетворения кассационной жалобы, просила оставить судебные акты без изменения.

Изучив материалы дела, выслушав доводы представителей истца и третьего лица, проверив в пределах требований, предусмотренных статьей 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, правильность применения судами при рассмотрении дела и принятии обжалуемых судебных актов норм материального и процессуального права, соответствие выводов судов установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, суд кассационной инстанции пришел к следующим выводам.

Как следует из материалов дела и установлено судами, истцом (организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.01.2016 N 441101-2016-05 (далее - договор), по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Предметом указанного договора является оказание истцом, как исполнителем, необходимой медицинской помощи лицам, застрахованным в ООО "СМК "РЕСО-МЕД", в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Московской области.

Разделом III действовавшей на момент оказания неоплаченной медицинской помощи Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утв. Постановлением Правительства Московской области от 25.12.2018 N 998/46 (ред. от 10.12.2019), и Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утв. Постановлением Правительства Московской области от 27.12.2019 N 1047/45 (ред. от 22.12.2020), предусмотрено, что гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи по видам, формам и условиям ее оказания в соответствии с разделом II Московской областной программы при следующих заболеваниях и состояниях (в том числе): болезни мочеполовой системы, соответственно, медицинская помощь методами гемодиализа оказывается в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС) бесплатно.

На основании договора в рамках указанных программ истцом в 2019 и 2020 годах были оказаны застрахованным в ООО "СМК "РЕСО-МЕД" гражданам с болезнями мочеполовой системы следующие медицинские услуги: гемодиализ интермиттирующий высокопоточный, гемодиализ интермиттирующий низокопоточный.

По утверждению истца, за 2019 - 2020 годы истцом была оказана, но не оплачена ответчиком медицинская помощь, по итогам оказания которой истцом в установленные договором сроки были направлены счета, реестры счетов, сводные справки к реестрам счетов, акты передачи-приема данных об оказанной медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС на территории Московской области, от 07.10.2019 на общую сумму 7 351 110 рублей (сентябрь 2019 года) и от 08.11.2019 на общую сумму 7 779 330 рублей (октябрь 2019 года).

Так как ответчик отказался оплатить оказанные истцом услуги в полном объеме, стороны в 2019 году вели переговоры об объемах оказанных истцом медицинских услуг. Ответчик составил акты медико-экономического контроля от 15.10.2019 N 0919-09-05-441101 (сентябрь 2019 года), от 15.11.2019 N 1019-09-05-441101 (октябрь 2019 года), в которых ряд заявленных истцом сумм были исключены с указанием на наличие нарушения с кодом 5.2.3 "Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации, включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис обязательного медицинского страхования на территории другого субъекта Российской Федерации".

Исходя из подписания сторонами 01.12.2019 акта N 1119.441101 сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по состоянию на 01.12.2019, в котором ответчик признал, что за 2019 год имеется неоплата в общей сумме 7482870 рублей, истец заявил ответчику претензию с требованием об отплате. Отсутствие ответа на претензию послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Удовлетворяя исковые требования, суды первой и апелляционной инстанций, с учетом положений статей 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), указали на то, что поскольку законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные истцом в надлежащем порядке застрахованным лицам, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией. Кроме того, истцом, являющимся специализированным медицинским учреждением по гемодиализу, оказаны жизненно важные услуги по гемодиализу, в которых, ввиду тяжелого состояния здоровья пациентов, важна территориальная доступность диализного центра к месту жительства.

Между тем судами не учтено следующее.

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона N 326-ФЗ, среди них - обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Частью 1 статьи 37 Закона N 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Из системного толкования указанных выше норм следует, что федеральный законодатель, принимая Законы N 326-ФЗ и N 323-ФЗ, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС) и его территориальных органов.

Так, в целях реализации указанных принципов Постановлением Правительства Российской Федерации от 09.11.2018 N 1337 утверждены Правила определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджетов ФОМС, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных ФОМС.

Данные Правила устанавливают методику определения численности застрахованных лиц, в том числе неработающих, в целях формирования бюджета ФОМС - федерального и территориального, из которой следует, что бюджет ФОМС формируется по территориальному признаку.

Кроме того, программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019-2021 г.г. разработана и утверждена постановлением Правительством Российской Федерации от 10.12.2018 N 156.

Таким образом, реализация программы ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи основана на финансировании из публичных средств бюджета и, в целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи, компетентные органы устанавливают правила и порядок оказания медицинской помощи.

В рассматриваемом случае, как установлено судами, истец оказывал специализированную медицинскую помощь в плановом порядке пациентам за пределами территорий субъектов Российской Федерации, в которых они проживали, при этом лица, обратившиеся в клинику, не выбирали ее в качестве медицинской организации в соответствии с Приказом N 1342н.

Однако в соответствии со статьей 32 Закона N 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.

Согласно части 4 статьи 32 Закона N 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная; 2) неотложная; 3) плановая.

В соответствии с частью 6 статьи 21 Закона N 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Из пункта 21 Положения N 796н следует, что выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи".

Согласно пункту 12 Приказа N 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее - направление), выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление.

Лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (пункт 15 статьи 2 Закона N 323-ФЗ).

Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с единым требованиями базовой программы ОМС строго регламентирован - направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (пункт 3 и 7 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 N 1363н).

Следовательно, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом N 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами, как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

Указанный порядок позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту, поскольку именно врачи медицинской организации, выбранной пациентом в соответствии с Приказом N 1342н, в процессе наблюдения за пациентом и историей его болезни имеют наиболее объективное представление о его состоянии и необходимости оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, в том числе и посредством направления в иную медицинскую организацию.

Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты.

Следовательно, учитывая указанное выше нормативное регулирование, вопреки выводам судов обеих инстанций, оплата за счет средств ОМС плановой специализированной медицинской помощи при самостоятельном обращении лица в медицинское учреждение невозможна. Такая оплата возможна в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию исключительно при оказании специализированной медицинской помощи, как было указано выше, в экстренной и неотложной форме. В соответствии с пунктом 13 Положения N 796н для получения специализированной медицинской помощи в экстренной или неотложной форме пациент самостоятельно обращается в медицинскую организацию или доставляется выездной бригадой скорой медицинской помощи в соответствии с Правилами осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи.

Таким образом, суд округа не может согласиться с выводами судов о том, что застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной специализированной помощью в рамках обязательного медицинского страхования в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления, и отсутствию ограничений по территории или необходимости получать направления от врачей медицинских организаций по месту жительства гражданина, за исключением случаев самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию исключительно при оказании специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме.

Данные выводы согласуются с правовой позицией, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 20.07.2022 N 305-ЭС22-1518.

При изложенных обстоятельствах суд кассационной инстанции считает, что судебные акты не являются законными и обоснованными, в связи с чем в соответствии с частями 1 - 3 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации указанные судебные акты подлежат отмене.

Кассационная коллегия отмечает, что при рассмотрении настоящего спора судами не проверено наличие оснований для исключения ответчиком из оплаты спорной суммы. Суды, признавая такое исключение необоснованным, сослались только на наличие прав у застрахованных в системе ОМС лиц на получение первичной медико-санитарной помощи. Соблюдение истцом нормативно установленной процедуры судами не исследовано.

Поскольку для принятия обоснованного и законного судебного акта требуются процессуальные действия, установленные для рассмотрения дела в суде первой инстанции, что невозможно в суде кассационной инстанции в силу его полномочий, дело в соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежит передаче на новое рассмотрение в Арбитражный суд Московской области.

При новом рассмотрении дела необходимо учесть изложенное, установить юридически значимые обстоятельства дела, в том числе, количество самостоятельных обращений пациентов в медицинскую организацию для оказания плановой специализированной медицинской помощи с соблюдением нормативно установленного порядка, количество самостоятельных обращений пациентов в медицинскую организацию исключительно для оказания специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме в соответствии Положением N 796н, проверить в полном объеме доводы сторон и при правильном применении норм материального права и соблюдении норм процессуального права принять законное и обоснованное решение.

Руководствуясь статьями 176, 284-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Московской области от 14 марта 2022 года и постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 07 июня 2022 года по делу N А41-59641/2021 отменить.

Дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд Московской области.

Председательствующий судья

А.В. Цыбина

Судьи

Ж.П. Борсова В.В. Кобылянский