Приложение N 5. Заявление о предоставлении дубликата лицензии

Приложение N 5

ГАРАНТ:

См. форму заявления о предоставлении дубликата лицензии, утвержденную приказом Росприроднадзора от 16 марта 2016 г. N 132

Заявление
о предоставлении дубликата лицензии

 Регистрационный номер____________________от "__"_________201__г.

 Наименование лицензииата ______________________________________________

                         (для юридических лиц - полное и (в случае, если

 имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и

 организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места

 нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в

 случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес

 его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность)

 ОГРН __________________________________________________________________

          (государственный регистрационный номер записи о создании

 юридического лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные

 документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП с

 указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную

 регистрацию)

 ИНН ___________________________________________________________________

      (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

 постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

 Прошу оформить и выдать дубликат лицензии, выданной ___________________

                                                       (наименование

 федерального органа исполнительной власти, выдавшего лицензию, номер и

 дата выдачи лицензии)

 в связи с _____________________________________________________________

                  (указывается причина запроса дубликата лицензии)

 Приложение: 1. Оригинал лицензии, выданной ранее в установленном порядке

 на__л. в 1 экз.*

             2. Документ, подтверждающий уплату государственной

 пошлины.

 Руководитель __________________________   ____________   ____________

              (наименование организации)     (подпись)       (Ф.И.О.)

 М.П.                                 _____________

                                          (дата)

 Телефон/факс/E-mail для контактов: __________________________________

_____________________________

* Предоставляется в случае порчи бланка лицензии.