Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение 3. Заявление о предоставлении дубликата лицензии

Приложение 3
к приказу Федеральной службы по
надзору в сфере природопользования
от 16 марта 2016 г. N 132

 

                                          В _____________________________
                                         (указывается полное наименование
                                               лицензирующего органа)

 

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
                    о предоставлении дубликата лицензии

 

Регистрационный номер ___________________ от "____" ______________ 201_г.

 

Сведения о лицензиате:
_________________________________________________________________________
     (для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное
     наименование,   в    том   числе    фирменное    наименование,     и
     организационно-правовая форма юридического  лица,  адрес  его  места
     нахождения, номер телефона  и (в   случае,   если   имеется)   адрес
     электронной    почты   юридического    лица;   для    индивидуальных
     предпринимателей - фамилия,  имя и (в случае, если имеется) отчество
     индивидуального предпринимателя, адрес его места  жительства, данные
     документа, удостоверяющего его личность, номер телефона и (в случае,
     если     имеется)     адрес    электронной   почты   индивидуального
     предпринимателя)

 

ОГРН/ОГРНИП(1):

 

_________________________________________________________________________
     (для юридических лиц - государственный регистрационный номер  записи
     о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт
     внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр
     юридических  лиц,  с  указанием  адреса  места  нахождения   органа,
     осуществившего  государственную  регистрацию;  для    индивидуальных
     предпринимателей - государственный регистрационный номер  записи   о
     государственной регистрации индивидуального предпринимателя,  данные
     документа, подтверждающего факт внесения сведений об  индивидуальном
     предпринимателе  в  единый  государственный  реестр   индивидуальных
     предпринимателей,  с  указанием  адреса  места нахождения    органа,
     осуществившего государственную регистрацию)

 

ИНН(2):

 

_________________________________________________________________________
     (идентификационный номер  налогоплательщика,  данные    документа  о
     постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

 

Прошу предоставить дубликат лицензии от "___" ________________ _______ г.
N __________
_________________________________________________________________________
                  (указывается наименование лицензии

 

в связи с:
_________________________________________________________________________
     (причина указывается в соответствии со   статьей   17   Федерального
     закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О  лицензировании    отдельных   видов
     деятельности")

 

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной   пошлины  за
предоставление дубликата лицензии:
_________________________________________________________________________

 

Способ  получения  лицензии (нужное подчеркнуть): в лицензирующем органе/
почтовым отправлением/ в электронной форме.

 

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении  и  прилагающихся
документах, подтверждаю.

 

Приложение: оригинал действующей лицензии на __ листах в 1 экземпляре(3).

 

Руководитель ____________________________________________________________
                   (наименование организации)   (Ф.И.О.)   (подпись)

 

М.П.(4)
                                                      ___________________
                                                             (дата)

 

_____________________________

(1) Основной государственный регистрационный номер/Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя.

(2) Идентификационный номер налогоплательщика.

(3) Прилагается в случае порчи оригинала лицензии.

(4) Печать ставится в случае, если заявление оформлено в виде бумажного документа (при наличии печати).