Приложение 3. Заявление о предоставлении дубликата лицензии

Приложение 3
к приказу Федеральной службы по
надзору в сфере природопользования
от 16 марта 2016 г. N 132

                                          В _____________________________

                                         (указывается полное наименование

                                               лицензирующего органа)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о предоставлении дубликата лицензии

Регистрационный номер ___________________ от "____" ______________ 201_г.

Сведения о лицензиате:

_________________________________________________________________________

     (для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное

     наименование,   в    том   числе    фирменное    наименование,     и

     организационно-правовая форма юридического  лица,  адрес  его  места

     нахождения, номер телефона  и (в   случае,   если   имеется)   адрес

     электронной    почты   юридического    лица;   для    индивидуальных

     предпринимателей - фамилия,  имя и (в случае, если имеется) отчество

     индивидуального предпринимателя, адрес его места  жительства, данные

     документа, удостоверяющего его личность, номер телефона и (в случае,

     если     имеется)     адрес    электронной   почты   индивидуального

     предпринимателя)

ОГРН/ОГРНИП(1):

_________________________________________________________________________

     (для юридических лиц - государственный регистрационный номер  записи

     о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт

     внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр

     юридических  лиц,  с  указанием  адреса  места  нахождения   органа,

     осуществившего  государственную  регистрацию;  для    индивидуальных

     предпринимателей - государственный регистрационный номер  записи   о

     государственной регистрации индивидуального предпринимателя,  данные

     документа, подтверждающего факт внесения сведений об  индивидуальном

     предпринимателе  в  единый  государственный  реестр   индивидуальных

     предпринимателей,  с  указанием  адреса  места нахождения    органа,

     осуществившего государственную регистрацию)

ИНН(2):

_________________________________________________________________________

     (идентификационный номер  налогоплательщика,  данные    документа  о

     постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Прошу предоставить дубликат лицензии от "___" ________________ _______ г.

N __________

_________________________________________________________________________

                  (указывается наименование лицензии

в связи с:

_________________________________________________________________________

     (причина указывается в соответствии со   статьей   17   Федерального

     закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О  лицензировании    отдельных   видов

     деятельности")

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной   пошлины  за

предоставление дубликата лицензии:

_________________________________________________________________________

Способ  получения  лицензии (нужное подчеркнуть): в лицензирующем органе/

почтовым отправлением/ в электронной форме.

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении  и  прилагающихся

документах, подтверждаю.

Приложение: оригинал действующей лицензии на __ листах в 1 экземпляре(3).

Руководитель ____________________________________________________________

                   (наименование организации)   (Ф.И.О.)   (подпись)

М.П.(4)

                                                      ___________________

                                                             (дата)

_____________________________

(1) Основной государственный регистрационный номер/Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя.

(2) Идентификационный номер налогоплательщика.

(3) Прилагается в случае порчи оригинала лицензии.

(4) Печать ставится в случае, если заявление оформлено в виде бумажного документа (при наличии печати).