Приложение 1. Запрос о предоставлении государственной услуги "Предоставление заверенных уполномоченными лицами префектуры административного округа г. Москвы, управы района г. Москвы документов по вопросам, затрагивающим права и законные интересы заявителя, в том числе находящихся в архиве префектуры административного округа г. Москвы, управы района г. Москвы"

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 11 ноября 2014 г. N 656-ПП настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Предоставление
заверенных уполномоченными лицами префектуры
административного округа города Москвы,
управы района города Москвы
документов по вопросам, затрагивающим права
и законные интересы заявителя, в том числе
находящихся в архиве префектуры
административного округа города Москвы,
управы района города Москвы"

Запрос
о предоставлении государственной услуги "Предоставление заверенных уполномоченными лицами префектуры административного округа города Москвы, управы района города Москвы документов по вопросам, затрагивающим права и законные интересы заявителя, в том числе находящихся в архиве префектуры административного округа города Москвы, управы района города Москвы"

С изменениями и дополнениями от:

11 ноября 2014 г.

Сведения о заявителе:

Лист

1

Количество листов

Физическое лицо

Юридическое лицо

Индивидуальный предприниматель

Заявитель:

(ФИО и/или полное наименование организации с указанием организационно-правовой формы)

Представитель заявителя:

(ФИО гражданина, руководителя, иного уполномоченного лица организации)

Вид документа, удостоверяющего личность:

Серия документа:

Номер документа:

Кем выдан документ:

Дата выдачи документа:

(день)

(месяц)

(год)

(место штампа)

Сведения о государственной регистрации:

ОГРН (ОГРНИП):

ИНН:

Дата государственной регистрации:

(день)

(месяц)

(год)

Контактная информация:

Телефон:

Адрес электронной почты:

Факс:

Почтовый адрес фактического проживания (места нахождения):

(индекс)

(город)

(улица)

(дом)

(строение)

(квартира)

Прошу выдать документ(ы):

1

(вид документа: справка, копия, выписка)

(реквизиты и наименование/краткое содержание документа)

Документ необходим для предоставления в:

2

(вид документа: справка, копия, выписка)

(реквизиты и наименование/краткое содержание документа)

Документ необходим для предоставления в:

3

(вид документа: справка, копия, выписка)

(реквизиты и наименование/краткое содержание документа)

Документ необходим для предоставления в:

Документы, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются.

Решение об отказе в приеме документов для предоставления государственной услуги прошу:

вручить лично в службе "одного окна"

вручить лично в МФЦ

по почте

Результат предоставления государственной услуги прошу:

вручить лично в службе "одного окна"

вручить лично в МФЦ

по почте

Подпись: ______________________ _________________________________________

                                          (расшифровка подписи)

Дата:    ______________________

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих

действий    с    моими    персональными  данными  (персональными  данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в  случае если

заявитель  является законным представителем): их обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме, в целях получения

информации  об  этапе предоставления государственной услуги, о результате

предоставления    государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав

сведений  Базового  регистра  информации,  необходимой для предоставления

государственных  услуг в городе Москве, а также их использование органами

государственной  власти  города  Москвы, в том числе в целях улучшения их

деятельности, оператору персональных данных _____________________________

(наименование, ФИО), расположенному по адресу: _________________________.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

(почтовый адрес), _______________ (телефон), ____________________________

(адрес электронной почты).

Подпись  ______________________ _________________________________________

Дата "__" _____________ 20__ г.           (расшифровка подписи)

Запрос принят:

Инициалы, фамилия должностного

лица, уполномоченного на прием

запроса                        __________________________________________

Подпись                        __________________________________________

Дата "__" ____________ 20__ г.            (расшифровка подписи)