Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение 1. Запрос о предоставлении государственной услуги "Предоставление заверенных уполномоченными лицами префектуры административного округа г. Москвы, управы района г. Москвы документов по вопросам, затрагивающим права и законные интересы заявителя, в том числе находящихся в архиве префектуры административного округа г. Москвы, управы района г. Москвы"

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 11 ноября 2014 г. N 656-ПП настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Предоставление
заверенных уполномоченными лицами префектуры
административного округа города Москвы,
управы района города Москвы
документов по вопросам, затрагивающим права
и законные интересы заявителя, в том числе
находящихся в архиве префектуры
административного округа города Москвы,
управы района города Москвы"

 

Запрос
о предоставлении государственной услуги "Предоставление заверенных уполномоченными лицами префектуры административного округа города Москвы, управы района города Москвы документов по вопросам, затрагивающим права и законные интересы заявителя, в том числе находящихся в архиве префектуры административного округа города Москвы, управы района города Москвы"

С изменениями и дополнениями от:

11 ноября 2014 г.

 

Сведения о заявителе:

Лист

1

Количество листов

 

Физическое лицо

Юридическое лицо

Индивидуальный предприниматель

 

Заявитель:

 

 

 

(ФИО и/или полное наименование организации с указанием организационно-правовой формы)

 

Представитель заявителя:

 

 

 

(ФИО гражданина, руководителя, иного уполномоченного лица организации)

 

Вид документа, удостоверяющего личность:

 

 

Серия документа:

 

Номер документа:

 

 

Кем выдан документ:

 

 

Дата выдачи документа:

 

 

 

 

 

 

 

 

(день)

 

(месяц)

 

(год)

 

(место штампа)

Сведения о государственной регистрации:

 

ОГРН (ОГРНИП):

 

ИНН:

 

 

Дата государственной регистрации:

 

 

 

 

 

 

 

 

(день)

 

(месяц)

 

(год)

 

 

Контактная информация:

 

Телефон:

 

 

Адрес электронной почты:

 

Факс:

 

 

Почтовый адрес фактического проживания (места нахождения):

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(индекс)

 

(город)

 

(улица)

 

(дом)

 

(строение)

 

(квартира)

Прошу выдать документ(ы):

 

1

 

 

 

 

(вид документа: справка, копия, выписка)

 

(реквизиты и наименование/краткое содержание документа)

Документ необходим для предоставления в:

 

2

 

 

 

 

(вид документа: справка, копия, выписка)

 

(реквизиты и наименование/краткое содержание документа)

Документ необходим для предоставления в:

 

3

 

 

 

 

(вид документа: справка, копия, выписка)

 

(реквизиты и наименование/краткое содержание документа)

Документ необходим для предоставления в:

 

Документы, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются.

Решение об отказе в приеме документов для предоставления государственной услуги прошу:

 

вручить лично в службе "одного окна"

 

вручить лично в МФЦ

 

по почте

Результат предоставления государственной услуги прошу:

 

вручить лично в службе "одного окна"

 

вручить лично в МФЦ

 

по почте

 

Подпись: ______________________ _________________________________________
                                          (расшифровка подписи)
Дата:    ______________________

 

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих
действий    с    моими    персональными  данными  (персональными  данными
недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в  случае если
заявитель  является законным представителем): их обработку (включая сбор,
систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных
данных),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме, в целях получения
информации  об  этапе предоставления государственной услуги, о результате
предоставления    государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав
сведений  Базового  регистра  информации,  необходимой для предоставления
государственных  услуг в городе Москве, а также их использование органами
государственной  власти  города  Москвы, в том числе в целях улучшения их
деятельности, оператору персональных данных _____________________________
(наименование, ФИО), расположенному по адресу: _________________________.
     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки
данных.
     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне
известен.
     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для
предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в
иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________
(почтовый адрес), _______________ (телефон), ____________________________
(адрес электронной почты).

 

Подпись  ______________________ _________________________________________
Дата "__" _____________ 20__ г.           (расшифровка подписи)

 

Запрос принят:
Инициалы, фамилия должностного
лица, уполномоченного на прием
запроса                        __________________________________________

 

Подпись                        __________________________________________
Дата "__" ____________ 20__ г.            (расшифровка подписи)

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.