Приложение N 1. Заявление на получение единовременного пособия членам семьи погибшего (умершего) военнослужащего

Приложение N 1
к Порядку (пп. 12, 13, 17)
(с изменениями от 8 сентября 2017 г.)

Рекомендуемый образец

                                      Руководителю_______________________

                                               (наименование организации)

                                      от_________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                      __________________________________,

                                      проживающего по адресу:____________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      паспорт серия_____N _______________

                                      выдан______________________________

                                                (кем и когда выдан)

                                      ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в

связи с гибелью (смертью),  наступившей   при   исполнении   обязанностей

военной службы, моего(ей)________________________________________________

                     (указывается родственное отношение, воинское звание,

_________________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество погибшего (умершего) военнослужащего)

     Выплату прошу произвести через______________________________________

                                    (указывается наименование отделения

_________________________________________________________________________

         (филиала) банка на территории Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

             БИК банка, номер лицевого счета заявителя)*

     Одновременно сообщаю, что у_________________________________________

                                   (фамилия, инициалы военнослужащего)

имеются другие члены семьи:______________________________________________

                                (указываются родственные отношения,

_________________________________________________________________________

     фамилии, имена, отчества, адреса проживания, даты рождения детей)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     "__"_____________ ____ г.

             Подпись заявителя________________

             Подпись_______________________________удостоверяю.

                     (фамилия, инициалы заявителя)

     М.П.

_________________________________________________________________________

  (должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного

_________________________________________________________________________

    лица воинской части (военного комиссариата, военного комиссариата

        муниципального образования (муниципальных образований))

______________________________

* Поля обязательны для заполнения. В случае отсутствия указанных реквизитов выплата единовременного пособия не производится.