Приложение N 2. Справка о смерти военнослужащего вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, полученных при исполнении обязанностей военной службы

Приложение N 2
к Порядку (пп. 12, 13, 16)
(с изменениями от 8 сентября 2017 г.)

 

Угловой штамп

воинской части

(военного комиссариата,

военного комиссариата

муниципального образования

(муниципальных образований))

 

                                 СПРАВКА N _____

 

                                                "__"_____________ _____г.

 

     Сообщается, что____________________________________________________,

                         (воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходивший   военную   службу   (военные   сборы)  в   войсковой   части

__________________________, относящейся к Министерству обороны Российской

Федерации, погиб (умер) "___"_____________ ____ г.:

     1. Вследствие   увечья   (ранения,  травмы,  контузии), заболевания,

полученных им при исполнении обязанностей военной службы:________________

                                                           (указывается

_________________________________________________________________________

   формулировка в соответствии с заключением ВВК: "военная травма" или

_________________________________________________________________________

     "заболевание, радиационно обусловленное, получено при исполнении

_________________________________________________________________________

обязанностей военной службы в связи с аварией на Чернобыльской АЭС", либо

_________________________________________________________________________

    "заболевание, радиационно обусловленное, получено при исполнении

_________________________________________________________________________

    обязанностей военной службы в связи с непосредственным участием в

               действиях подразделений особого риска")

     2. При исполнении обязанностей военной службы, при обстоятельствах:

_________________________________________________________________________

  (указываются обстоятельства в соответствии с рапортом по факту гибели

_________________________________________________________________________

 (смерти) военнослужащего, материалами административного расследования,

_________________________________________________________________________

        расследования, проводимого органами дознания (следствия),

_________________________________________________________________________

                   вынесенными судебными решениями)*

 

     С военной службы уволен приказом____________________________________

от "___"____________ _____г. N _________.

 

     По факту гибели (смерти)______________________________уголовное дело

                                  (фамилия, инициалы)

______________________.

(возбуждалось или нет)

     В личном деле или иных учетно-послужных документах__________________

                                                      (фамилия, инициалы)

значатся члены семьи:

     супруг(а)__________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая)__________________________________________________________

                            (полный почтовый адрес)

     дети_______________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающие______________________________________________________________

                            (полный почтовый адрес)

     мать_______________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающая______________________________________________________________

                            (полный почтовый адрес)

     отец_______________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий______________________________________________________________

                            (полный почтовый адрес)

 

     Справка выдана для предъявления в организацию для принятия решения о

выплате единовременного пособия.

 

     Должностное  лицо  воинской  части  (военного комиссариата, военного

комиссариата муниципального образования (муниципальных образований))_____

_________________________________________________________________________

                        (подпись, инициал имени, фамилия)

 

     М.П.

 

Примечания:

1. В случае отсутствия одного из членов семьи военнослужащего в соответствующей строке указывается причина отсутствия (развод, смерть, безвестное отсутствие и т.д.).

2. В случае гибели (смерти) одного из членов семьи военнослужащего указываются дата его гибели, серия и номер свидетельства о смерти.

 

______________________________

* Прилагаются копии рапорта по факту гибели (смерти) военнослужащего, материалов административного расследования, расследования, проводимого органами дознания, следствия, вынесенных судебных решений.