Приложение N 19. Акт проверки работоспособности (проведения работ по техническому обслуживанию) средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений

Приложение N 19
к приказу МЧС РФ
от 28 мая 2012 г. N 292
(с изменениями от 1 августа 2013 г.)

                                                         Форма

                                  АКТ

     проверки  работоспособности (проведения работ по  техническому

     обслуживанию) средств обеспечения пожарной безопасности зданий

                              и сооружений

проведена  проверка работоспособности (выполнены работы по  техническому

обслуживанию) __________________________________________________________

            (указывается вид системы - АПТ, ПС, ОПС и т.д., а также виды

                                выполняемых работ)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы

  индивидуального предпринимателя (лицензиата)  проводившего проверку

                                 (работы))

на объекте: ____________________________________________________________

расположенном по адресу: _______________________________________________

    Проверка    работоспособности   проведена   (работы   выполнены)   в

период с "___" _________ г. по "___" _________ г.

на основании лицензии МЧС России от  "___" _______________ г. N ________

в соответствии с проектом N _______, выполненным _______________________

________________________________________________________________________

    В результате проверки работоспособности средств обеспечения пожарной

безопасности зданий и сооружений установлено: __________________________

________________________________________________________________________

     (указывается работоспособность (неработоспособность) систем)

_________________________________      _________________________________

          (должность)                            (должность)

_________________________________      _________________________________

(фамилия и инициалы представителя      (фамилия и инициалы представителя

         заказчика)                        подрядчика (лицензиата))

"___" __________________ г.            "___" __________________ г.

_________________________________      _________________________________

           (подпись)                               (подпись)

    М.п.                                    М.п.