Приложение N 10. Акт проверки соответствия выполненных лицензиатом работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций нормативным требованиям

Приложение N 10
к приказу МЧС РФ
от 28 мая 2012 г. N 292
(с изменениями от 1 августа 2013 г.)

                                                         Форма

                                  АКТ

          проверки соответствия выполненных лицензиатом работ

по огнезащите материалов, изделий и  конструкций нормативным требованиям

"___" _________  г.

    В  соответствии с  распоряжением  о проведении  проверки  соблюдения

лицензиатом лицензионных требований "___" _________ 20___ г. N _________

Комиссией в составе:

1. _____________________________________________________________________

 (должность, фамилия, имя, отчество представителя лицензирующего органа)

2. _____________________________________________________________________

   (должность,   фамилия,   имя,  отчество   представителя   проверяемой

                                  организации)

3. _____________________________________________________________________

         (должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)

проведена проверка  качества работ  по огнезащите материалов,  изделий и

конструкций выполненных ________________________________________________

                          (полное наименование юридического лица или

                              фамилия и инициалы индивидуального

                                       предпринимателя)

на объекте: ____________________________________________________________

расположенном по адресу: _______________________________________________

вид огнезащитной обработки: ____________________________________________

месторасположение защищаемых конструкций: ______________________________

                                (указывается вид помещения, этаж и т.п.)

наименование обработанных материалов, изделий и конструкций: ___________

________________________________________________________________________

(указывается перечень защищаемых  материалов,  изделий  и конструкций из

                       которого они изготовлены)

огнезащитный состав: ___________________________________________________

                          (наименование, технические условия, ГОСТ)

Работы проведены в период с "__" ___________  г. по "__" ___________  г.

на основании лицензии МЧС России от "___" _______________ г. N _________

в соответствии с проектом N _________, выполненным _____________________

состояние огнезащитных покрытий и качество выполненных работ: __________

                                                    (указывается толщина

________________________________________________________________________

огнезащитного слоя для  металлических  конструкций, результаты испытаний

образцов  при  изъятии  из пламени или результаты  визуального  осмотра)

    В результате  проверки  качества, выполненных  работ  по  огнезащите

материалов, изделий и конструкций и соответствия требованиям действующих

нормативных документов, комиссией установлено: _________________________

  ВЫВОД: качество работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций,

выполненных ____________________________________________________________

                              (название организации)

________________________________________________________________________

                   (соответствует (не соответствует))

__________________         _____________        ________________________

   (должность)               (подпись)            (фамилия и инициалы)

__________________         _____________        ________________________

   (должность)               (подпись)            (фамилия и инициалы)

Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________