Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 25 декабря 2007 г. N 556

Регистрационный номер: ___________________________________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                            В Департамент здравоохранения

                                                            города Москвы

Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
7.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации/государственный регистрационный номер (для юридического лица последний)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия _______ N _______
9.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия _______ N _______
10.	Идентификационный номер налогоплательщика
11.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ____________ Адрес налоговой инспекции ______________________________
12.	Данные документа о постановке соискателя лицензии/лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия _______ N _______
13.	Контактный телефон, факс
14.	Адрес электронной почты (при наличии)

     В лице _____________________________________________________________

                  (ФИО, должность руководителя юридического лица

_________________________________________________________________________

                   или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя/

Индивидуальный предприниматель      _____________________________________

                                             Ф.И.О., подпись

                                    М.П.            "__" ________ 200_ г.