Приложение 1. Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности

Приложение 1
к заявлению

                                            В Департамент здравоохранения

                                                            города Москвы

     Перечень  заявляемых  работ  (услуг)  для  осуществления медицинской

деятельности ____________________________________________________________

                           (наименование юридического лица

________________________________________________________________________.

               или ФИО индивидуального предпринимателя)

     По адресам мест осуществления медицинской деятельности:

________________________________________________________________________.

 (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п	Работы (услуги), выполняемые:	Примечание

Руководитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель      _____________________________________

                                              (ФИО, подпись)

                                    М.П.            "__" ________ 200_ г.