Приложение 2. Опись документов

Приложение 2
к заявлению

Регистрационный номер: ___________________________________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                              Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что ______________________________________

                                      (наименование юридического лица/

_________________________________________________________________________

   фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

________________ ________________________________________________________

предпринимателя   в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата)

представил, а лицензирующий орган - _____________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" _______ 200_ г. за N ____

нижеследующие  документы  для  предоставления   лицензии  на  медицинскую

деятельность, переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии

(нужное подчеркнуть).

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг).
2.	* Копии учредительных документов.
3.	* Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 300 рублей) за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии; платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
4.	* Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности.
5.	* Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг).
6.	* Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности.
7.	* Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности.
8.	* Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику.
9.	* Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности.
11.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование.

* Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.

Документы принял:                  Документы  сдал  соискатель  лицензии/

Должность сотрудника               лицензиат

Департамента здравоохранения       Руководитель организации-заявителя или

города Москвы                      индивидуальный предприниматель

Фамилия                            Представитель   соискателя    лицензии

Имя                                (лицензиата) по доверенности

Отчество                           N ________ от "__" ___________ 200_ г.

Подпись                            По почте

М.П.                               Подпись

лицензирующего органа              М.П. заявителя