• ДОКУМЕНТ

Приложение N 1. Форма уведомления о контролируемых сделках

ГАРАНТ:

О заполнении уведомлений о контролируемых сделках см. письма ФНС России от 1 ноября 2013 г. N ОА-4-13/19652@, от 2 июля 2013 г. N ОА-4-13/11860@, от 16 мая 2014 г. N ОА-4-13/9463 и от 11 марта 2015 г. N ЕД-4-13/7083@

См. данную форму в редакторе Adobe Reader и образцы ее заполнения

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 1
к приказу

 

+-+             +-+        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+  Штрих-код  +-+    ИНН | | | | | | | | | | | | |
     5310 1013             +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+      +-+-+-+-+-+
                       КПП | | | | | | | | | | Стр. |0|0|0|0|1|
                           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+      +-+-+-+-+-+

 

                                                                Форма по КНД 1110025

Уведомление о контролируемых сделках

 

                    +-+-+-+                         +-+-+-+-+              +-+-+-+-+
Номер корректировки | | | |  Представляется в нало- | | | | | Отчетный год | | | | |
                    +-+-+-+  говый орган (код)      +-+-+-+-+              +-+-+-+-+
                    +-+-+-+                                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
по месту учета (код)| | | |                        Код ОКАТО | | | | | | | | | | | |
                    +-+-+-+                                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                               (налогоплательщик)

 

                                                            +-+-+ +-+-+ +-+-+
Код вида экономической деятельности по классификатору ОКВЭД | | | | | | | | |
                                                            +-+-+.+-+-+.+-+-+
Форма реорганизации +-+ ИНН/КПП реорганизованной +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+
(ликвидация)(код)   | |         организации      | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | |
                    +-+                          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Номер контактного телефона | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
E-mail  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                                 +-+-+-+-+-+             с приложением       +-+-+-+
Данное уведомление составлено на | | | | | | страницах   копии документа* на | | | | листах
                                 +-+-+-+-+-+                                 +-+-+-+
-------------------------------------------------+------------------------------------------------
       Достоверность и полноту сведений,         |    Заполняется работником налогового органа
  указанных в настоящей декларации, подтверждаю: |
                                                 |      Сведения о представлении декларации
       +-+ 1 - налогоплательщик,                 |                                      +-+-+
       | | 2 - представитель налогоплательщика*  | Данная декларация представлена (код) | | |
       +-+                                       |                                      +-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |    +-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        | на | | | | | |   страницах
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |    +-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |         с приложением копии   +-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |         документа на          | | | | листах
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |                               +-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |
  (фамилия, имя, отчество** полностью)           |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |Дата представления +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |декларации         | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |                   +-+-+.+-+-+.+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |                 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |Зарегистрировано | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |  за N           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |_________________________ __________________
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |   Фамилия, И.О.**              Подпись
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |
 (наименование организации-представителя         |
          налогоплательщика)                     |
                  +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+          |
Подпись_____ Дата | | | | | | | | | | |          |
                  +-+-+.+-+-+.+-+-+-+-+          |
        МП                                       |
                                                 |
          Наименование документа,                |
   подтверждающего полномочия представителя      |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |
                                                 |

 

* К уведомлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя
** Отчество указывается при наличии

 

+-+             +-+        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+  Штрих-код  +-+    ИНН | | | | | | | | | | | | |
     5310 1020             +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+      +-+-+-+-+-+
                       КПП | | | | | | | | | |  Стр | | | | | |
                           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+      +-+-+-+-+-+

 

        Фамилия ______________________________________________________________ И.____ О.*____

 

Сведения о налогоплательщике - физическом лице**
                   +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Дата рождения      | | | | | | | | | | |
                   +-+-+.+-+-+.+-+-+-+-+
                   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Место рождения     | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                   +-+                                                         +-+-+-+
Наличие гражданства| | 1-гражданин                Код страны по классификатору | | | |
                   +-+ 2 - лицо без гражданства   ОКСМ (цифровой)              +-+-+-+
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
                   +-+-+
Код вида документа | | |
                   +-+-+
                   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Серия и номер      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Наименование органа, выдавшего документ
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
              +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Дата выдачи   | | | | | | | | | | |
              +-+-+.+-+-+.+-+-+-+-+
                        +-+ 1 - физическое лицо - налоговый резидент Российской Федерации
Статус налогоплательщика| | 2 - физическое лицо, не являющееся налоговым резидентом Российской
                        +-+ Федерации

 

Место жительства        +-+1 - адрес места жительства в Российской Федерации
налогоплательщика       | |2 - адрес места пребывания в Российской Федерации
                        +-+     (заполняется при отсутствии места жительства в Российской
                                Федерации)

 

                    +-+-+-+-+-+-+                                           +-+-+
Почтовый индекс     | | | | | | |                                    Регион | | |
                    +-+-+-+-+-+-+                                     (код) +-+-+
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Район               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Город               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Населенный пункт    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
(село, поселок и    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
т.д.)               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Улица (проспект, пе-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
реулок и т.д.)      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+
Номер дома (владе-  | | | | | | | | |
ния)                +-+-+-+-+-+-+-+-+
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+
Номер корпуса       | | | | | | | | |
(строения)          +-+-+-+-+-+-+-+-+
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+
Номер квартиры      | | | | | | | | |
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+
                                                             Код страны по  +-+-+-+
Адрес места жительства за пределами Российской Федерации     классификатору | | | |
                                                             ОКСМ (цифровой)+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

* Отчество указывается при наличии
** Подраздел заполняется физическими лицами - резидентами Российской Федерации, не имеющими ИНН,
и физическими лицами - нерезидентами Российской Федерации

 

       Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
              ________________ (подпись)    ________________ (дата)

 

+-+             +-+        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+  Штрих-код  +-+    ИНН | | | | | | | | | | | | |
     5310 1037             +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+      +-+-+-+-+-+
                       КПП | | | | | | | | | | Стр. | | | | | |
                           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+      +-+-+-+-+-+

 

        Фамилия ______________________________________________________________ И.____ О.*____

 

Раздел 1А. Сведения о контролируемой сделке (группе однородных сделок)

 

                                                                            +-+-+-+-+-+-+
Порядковый номер сделки по уведомлению                                  010 | | | | | | |
                                                                            +-+-+-+-+-+-+

 

I. Основания для контроля сделки (группы однородных сделок) в соответствии со статьей 105.14
Налогового кодекса Российской Федерации (далее - Кодекс)
1 Взаимозависимость** 0 - не взаимозависимы
                      1 - взаимозависимость по Кодексу (пункт 2 статьи 105.1
                      Кодекса)
                      2 - самостоятельное признание взаимозависимости (пункт 6          +-+
                      статьи 105.1 Кодекса)                                         100 | |
                      3 - взаимозависимость по решению суда (пункт 7 статьи 105.1       +-+
                      Кодекса)
2 Основания отнесения сделки к контролируемой согласно статье 105.14 Кодекса
     +-+     +-+     +-+     +-+                                     0 - нет
 121 | | 122 | | 123 | | 124 | |                                     1 - да
     +-+     +-+     +-+     +-+
3 Особенности отнесения сделки к контролируемой, если сделка совершена между
  взаимозависимыми лицами, местом регистрации, либо местом жительства, либо
  местом налогового резидентства всех сторон и выгодоприобретателей по которой
  является Российская Федерация, в соответствии со статьей 105.14 Кодекса
     +-+     +-+     +-+     +-+     +-+                             0 - нет
 131 | | 132 | | 133 | | 134 | | 135 | |                             1 - да
     +-+     +-+     +-+     +-+     +-+

 

II. Сведения о контролируемой сделке (группе однородных сделок)
                                                                                       +-+
1 Группа однородных сделок                                           0 - нет   200     | |
                                                                     1 - да            +-+
                                                                                   +-+-+-+
2 Код наименования сделки                                                      210 | | | |
                                                                                   +-+-+-+
                                                                                   +-+-+-+
2.1 Код стороны сделки, которой является налогоплательщик                      211 | | | |
                                                                                   +-+-+-+
3 Признак определения цены сделки с учетом особенностей,             0 - нет           +-+
  предусмотренных статьей 105.4 Кодекса (регулируемые цены)          1 - да    220     | |
                                                                                       +-+
3.1 Комментарии                               +-------------------------------------------+
    по пункту 3 настоящего раздела      220.1 |                                           |
                                              +-------------------------------------------+
                                                                                        +-+
4 Код определения цены сделки                                                       230 | |
                                                                                        +-+

 

4.1 Комментарии                               +-------------------------------------------+
    по пункту 4 настоящего раздела      230.1 |                                           |
                                              +-------------------------------------------+
                                                                                      +-+-+
5 Код методов ценообразования**                                           240         | | |
                                                                                      +-+-+
5.1 Комментарии                               +-------------------------------------------+
по пункту 5 настоящего раздела         240.1  |                                           |
                                              +-------------------------------------------+
6 Код источника информации, используемой налогоплательщиком**
     +-+     +-+     +-+     +-+     +-+     +-+     +-+     +-+     +-+  0 - нет
 251 | | 252 | | 253 | | 254 | | 255 | | 256 | | 257 | | 258 | | 259 | |  1 - да
     +-+     +-+     +-+     +-+     +-+     +-+     +-+     +-+     +-+
                                                                                    +-+-+-+
7 Количество участников сделки                                                  260 | | | |
                                                                                    +-+-+-+
                                      +---------------------------------------------------+
7.1 Комментарии по пункту 7     260.1 |                                                   |
    настоящего раздела                +---------------------------------------------------+

 

III. Сумма полученных доходов и сумма произведенных расходов налогоплательщика по контролируемой
сделке (группе однородных сделок)
                                                            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
1 Сумма доходов налогоплательщика по контролируемой     300 | | | | | | | | | | | | | | | |
  сделке (группе однородных сделок) в рублях                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                                                            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
     в том числе сумма доходов по сделкам, цены которых 301 | | | | | | | | | | | | | | | |
1.1  подлежат регулированию                                 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

2 Сумма расходов (убытков) налогоплательщика по             +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
  контролируемой сделке (группе однородных сделок)      310 | | | | | | | | | | | | | | | |
  в рублях                                                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                                                            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
2.1 в том числе сумма расходов по сделкам, цены которых 311 | | | | | | | | | | | | | | | |
    подлежат регулированию                                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

* Отчество указывается при наличии.
** Справочно.

 

          Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

 

                 ___________________(подпись) _______________(дата)

 

+-+             +-+        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+  Штрих-код  +-+    ИНН | | | | | | | | | | | | |
     5310 1044             +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+      +-+-+-+-+-+
                       КПП | | | | | | | | | | Стр. | | | | | |
                           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+      +-+-+-+-+-+

 

        Фамилия ______________________________________________________________ И.____ О.*____

 

Раздел 1 Б. Сведения о предмете сделки (группы однородных сделок)

 

     I. Общие сведения о предмете сделки (группы однородных сделок)
                            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                         +-+ 1 - товар
010 Порядковый номер сделки | | | | | | | | | | | 020 Тип предмета сделки | | 2 - работа, услуга
    (из раздела 1А)         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                         +-+ 3 - иной объект
                                                                              гражданских прав

 

II. Перечень предметов сделки (группы однородных сделок)

 

030 Наименование предмета сделки
    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

Код предмета сделки       Код предмета сделки    Код предмета сделки  Номер другого
(код по ТН ВЭД)            (код по ОКП)         (код по ОКВЭД)       участника сделки
    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     +-+-+-+-+-+-+     +-+-+ +-+-+ +-+-+     +-+-+-+-+
040 | | | | | | | | | | | 043 | | | | | | | 045 | | | | | | | | | 050 | | | | |
    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     +-+-+-+-+-+-+     +-+-+.+-+-+.+-+-+     +-+-+-+-+
060 Номер договора
    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Дата договора
    +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
065 | | | | | | | | | | |
    +-+-+.+-+-+.+-+-+-+-+
                                                                    +-+-+-+
070 Код страны происхождения предмета сделки по классификатору ОКСМ | | | |
    (цифровой)                                                      +-+-+-+
080 Место отправки (погрузки) товара в соответствии с товаросопроводительными
документами (заполняется только для товаров)
     Код страны                        +-+-+-+                        +-+-+
     по классификатору ОКСМ (цифровой) | | | |           Регион (код) | | |
                                       +-+-+-+                        +-+-+
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Город               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Населенный пункт    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
село, поселок и     | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
т.д.)               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

090 Место совершения сделки (адрес места доставки (разгрузки) товара; оказания услуги, работы;
    совершения сделки с иными объектами гражданских прав)
     Код страны                        +-+-+-+                        +-+-+
     по классификатору ОКСМ (цифровой) | | | |           Регион (код) | | |
                                       +-+-+-+                        +-+-+
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Город               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Населенный пункт    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
село, поселок и     | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
т.д.)               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

Код условия поставки
(заполняется только для товаров)  Код единицы измерения     Количество
                                      по ОКЕИ
    +-+-+-+                         +-+-+-+       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
100 | | | |                     110 | | | |   120 | | | | | | | | | | | | | | | |
    +-+-+-+                         +-+-+-+       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Цена (тариф) за единицу измерения             Итого стоимость без учета НДС,
без учета НДС, акцизов и пошлины, руб.        акцизов и пошлины, руб.
    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
130 | | | | | | | | | | | | | | | |           140 | | | | | | | | | | | | | | | |
    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Дата совершения сделки (цифрами день, месяц, год)
    +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
150 | | | | | | | | | | |
    +-+-+.+-+-+.+-+-+-+-+

 

* Отчество увязывается при наличии
     Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

 

            _________________(подпись)   ______________(дата)

 

+-+             +-+        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+  Штрих-код  +-+    ИНН | | | | | | | | | | | | |
     5310 1051             +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+      +-+-+-+-+-+
                       КПП | | | | | | | | | | Стр. | | | | | |
                           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+      +-+-+-+-+-+

 

        Фамилия ______________________________________________________________ И.____ О.*____

 

Раздел 2. Сведения об организации - участнике контролируемой сделки (группы однородных сделок)

 

                                        +-+-+-+-+-+-+                                   +-+-+-+-+
Порядковый номер сделки (из раздела 110 | | | | | | |    Порядковый номер участника 015 | | | | |
1А)                                     +-+-+-+-+-+-+    сделки (из раздела 1Б)         +-+-+-+-+

 

I. Сведения об организации
  +-+      1 - российская организация                                                     +-+-+-+
1 | |  020 2 - иностранная организация   2 Код страны по классификатору             030   | | | |
  +-+                                      ОКСМ (цифровой)                                +-+-+-+

 

3 Наименование организации              040
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                                               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
4 ИНН организации                          050 | | | | | | | | | | |
                                               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                                               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+
5 КПП организации                          060 | | | | | | | | | |
                                               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

6 Регистрационный номер организации в      070
стране ее регистрации (инкорпорации)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

7 Код налогоплательщика в стране регистрации  080
(инкорпорации) или его аналог (если имеется)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

8 Адрес (для иностранных организаций)        090
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

* Отчество указывается при наличии

 

    Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
           _______________(подпись)    _______________________ (дата)

 

+-+             +-+        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+  Штрих-код  +-+    ИНН | | | | | | | | | | | | |
     5310 1068             +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+      +-+-+-+-+-+
                       КПП | | | | | | | | | | Стр. | | | | | |
                           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+      +-+-+-+-+-+

 

        Фамилия ______________________________________________________________ И.____ О.*____

 

Раздел 3. Сведения о физическом лице - участнике контролируемой сделки (группы однородных сделок)

 

                                           +-+-+-+-+-+-+                                +-+-+-+-+
Порядковый номер сделки (из раздела    010 | | | | | | | Порядковый номер участника 015 | | | | |
1А)                                        +-+-+-+-+-+-+ сделки (из раздела 1Б)         +-+-+-+-+
    I. Сведения о физическом лице
                                           +-+
Код вида деятельности физического лица 020 | |
                                           +-+
                                           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
ИНН                                    030 | | | | | | | | | | | | |
                                           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Фамилия       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Имя           | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Отчество*     | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

II. Дополнительные сведения о физическом лице**
                 +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Дата рождения    | | | | | | | | | | |
                 +-+-+.+-+-+.+-+-+-+-+
              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Место рождения| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
              | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

Наличие гражданства +-+1 - гражданин     Код страны по классификатору +-+-+-+
                    | |2 - лицо без      ОКСМ (цифровой)              | | | |
                    +-+                                               +-+-+-+
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
                    +-+-+
Код вида документа  | | |
                    +-+-+
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Серия и номер       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Наименование органа, выдавшего документ
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                 +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Дата выдачи      | | | | | | | | | | |
                 +-+-+.+-+-+.+-+-+-+-+
Место жительства  +-+ 1 - адрес места жительства в Российской Федерации
                  | | 2 - адрес места пребывания в Российской Федерации
                  +-+ (заполняется при отсутствии места жительства в Российской Федерации)
                  +-+-+-+-+-+-+                                             +-+-+
Почтовый индекс   | | | | | | |                               Регион (код)  | | |
                  +-+-+-+-+-+-+                                             +-+-+
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Район               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Город               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Населенный пункт    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
(село, поселок и    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
т.д.)               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Улица (проспект,    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
переулок и т.д.)    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+                +-+-+-+-+-+-+-+-+
Номер дома (владе-  | | | | | | | | |  Номер корпуса | | | | | | | | |
ния)                +-+-+-+-+-+-+-+-+  (строения)    +-+-+-+-+-+-+-+-+
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+         Код страны по классифика-   +-+-+-+
Номер квартиры      | | | | | | | | |         тору ОКСМ (цифровой)        | | | |
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+                                     +-+-+-+
Адрес места жительства за пределами Российской Федерации
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

* Отчество указывается при наличии.
** Подраздел заполняется в отношении физических лиц - резидентов Российской Федерации,
 не имеющих ИНН, и физических лиц - нерезидентов Российской Федерации.

 

  Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
             _______________ (подпись)   ________________(дата)

 

+-+                                                                                            +-+
+-+                                                                                            +-+