Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение N 2
к Административному
регламенту (п.п. 18 - 23)

                                   Начальнику ___________________________

_____________20__ г.                         (наименование лицензирующего

N____________                       _____________________________________

                                    органа, инициалы, фамилия)

                                    _____________________________________

                                   (почтовый адрес лицензирующего органа)

                                Заявление

о _______________________________________________________________________

     (предоставлении лицензии, переоформлении лицензии, прекращении

     лицензируемой деятельности, предоставлении дубликата лицензии,

    предоставлении копии лицензии, предоставлении выписки из реестра

                                лицензий)

_________________________________________________________________________

  (полное, фирменное и сокращенное наименования юридического лица, его

 организационно-правовая форма или ФИО индивидуального предпринимателя)

в лице __________________________________________________________________

  (должность и ФИО руководителя юридического лица или данные документа,

        удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

просит __________________________________________________________________

   (предоставить лицензию, переоформить лицензию, прекратить действие

 лицензии, предоставить дубликат лицензии, предоставить копию лицензии,

                предоставить выписку из реестра лицензий)

на деятельность по разработке, производству, распространению шифровальных

(криптографических) средств, информационных систем и телекоммуникационных

систем,  защищенных  с  использованием  шифровальных  (криптографических)

средств,  выполнению  работ,  оказанию   услуг   в   области   шифрования

информации, техническому  обслуживанию  шифровальных  (криптографических)

средств, информационных систем и телекоммуникационных систем,  защищенных

с использованием шифровальных (криптографических) средств (за исключением

случая, если техническое  обслуживание  шифровальных  (криптографических)

средств, информационных систем и телекоммуникационных систем,  защищенных

с использованием шифровальных (криптографических) средств, осуществляется

для обеспечения собственных нужд юридического  лица  или  индивидуального

предпринимателя) в части выполнения и оказания следующих работ  и  услуг,

составляющих лицензируемую деятельность:

_________________________________________________________________________

         (номера работ в соответствии с перечнем работ и услуг)

Местонахождение заявителя _______________________________________________

                      (индекс, юридический адрес*)

_________________________________________________________________________

                       (индекс, фактический адрес)

Адреса мест осуществления лицензируемой деятельности _____