Приложение N 2. Заявление членов семьи погибшего (умершего) военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы) о выплате единовременного пособия

ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
к подпункту 1 пункта 7
Порядка, утвержденного
приказом ФСО России
от 25 июля 2012 г. N 376
(с изменениями от 5 июля 2013 г.,
23 июня 2017 г.)

Рекомендуемый образец

 _______________________________________________________________________

            (наименование должности руководителя (начальника)

 _______________________________________________________________________

              подразделения органов государственной охраны)*

 ____________________________               ____________________________

      (воинское звание)                         (фамилия, инициалы)

 от ____________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 гражданство ______________________ дата рождения ______________________

 адрес места жительства или временного пребывания ______________________

 _______________________________________________________________________

 документ, удостоверяющий личность _____________________________________

 серия __________ N ____________________________________________________

 выдан _________________________________________________________________

                            (кем и когда выдан)

 серии и номера миграционной карты и документа, подтверждающего право на

 пребывание   (проживание)   в   Российской   Федерации     (с указанием

 наименования документа)**

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 ИНН ___________________________________________________________________

                        (указывается при наличии)

 телефон: ______________________________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      В связи со смертью (гибелью) _____________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего (погибшего)

 прошу выплатить единовременное пособие (долю единовременного пособия)

 переводом на банковский счет:

 _______________________________________________________________________

(указываются сведения о лице, имеющем право на получение единовременного

 _______________________________________________________________________

  пособия в соответствии с частью 11 статьи 3 Федерального закона от 7

 _______________________________________________________________________

   ноября 2011 г. N 306-ФЗ (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,

   наименование банка, его платежные реквизиты и номер счета получателя)

 а  также  несовершеннолетним  детям  умершего  (погибшего)  лица***  -

 переводом денежных средств на банковский счет (банковские счета):

 _______________________________________________________________________

  (на каждого несовершеннолетнего ребенка указываются его фамилия, имя,

                         отчество (при наличии),

 _______________________________________________________________________

    дата рождения, адрес места жительства или временного пребывания,

                              наименование

 _______________________________________________________________________

   банка, его платежные реквизиты, номер отдельного номинального счета

                               получателя)

 К заявлению прилагаю следующие документы: _____________________________

                                      (указываются реквизиты документов,

 _______________________________________________________________________

   определенных подпунктом 1 пункта 7 Порядка предоставления в органах

 _______________________________________________________________________

   государственной охраны выплат, установленных частями 8 и 12 статьи 3

 _______________________________________________________________________

      Федерального закона от 7 ноября 2011 г. N 306-ФЗ "О денежном

    довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат")

 "____" _________ ______ г.                ___________________________".

          (дата)                                (подпись заявителя)

------------------------------

* Заполняется подразделением, подготовившим заключение о выплате (об отказе в выплате) единовременного пособия.

** Заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства при наличии указанных документов.

*** Несовершеннолетние дети умершего (погибшего) военнослужащего, гражданина, призванного на военные сборы или ставшего инвалидом вследствие военной травмы, включаются в заявление супруги(а), опекуна либо попечителя.