Приложение N 1. Форма заявления о выдаче разрешения

Приложение N 1
к Административному регламенту
Федерального агентства морского и речного
транспорта предоставления государственной
услуги по выдаче разрешений на проведение
работ по созданию искусственного земельного
участка в случае создания искусственного
земельного участка в границах морских портов
и (или) на основании решения Правительства
Российской Федерации о строительстве или
расширении морского порта
(п. 22)

 

Форма заявления
о выдаче разрешения

 

                           кому: Федеральное агентство морского и речного

                           транспорта

                        от кого: ________________________________________

                                     (наименование юридического лица,

                                   фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                 ________________________________________

                                       физического лица, планирующего

                                       осуществлять проведение работ)

                                 ________________________________________

                                    ИНН; юридический и почтовый адреса,

                                           адрес места жительства

                                               (для физических лиц)

                                 ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                   руководителя; телефон (при наличии);

                                 ________________________________________

                                     банковские реквизиты (наименование

                                 банка, р/с, к/с, БИК), данные документа,

                                      удостоверяющего личность

                                          (для физических лиц)

 

     Прошу    выдать   разрешение   на   проведение   работ по   созданию

искусственного земельного участка на водном объекте

_________________________________________________________________________

                           (наименование объекта)

на основании решения Правительства  Российской Федерации о  строительстве

или расширении морского   порта либо на   основании разрешения о создании

искусственного земельного участка от "______"________________г. N________

сроком на_______________________месяца (ев).

Договор о создании искусственного земельного участка от "___"______ ___г.

N_________________ заключен с____________________________________________

                                          (наименование)

     Планируемое местоположение и границы   (географические   координаты)

искусственного земельного участка________________________________________

Земельный участок планируется использовать для __________________________

_________________________________________________________________________

             (предполагаемое целевое назначение, вид (виды)

                      разрешенного использования)

с целью размещения_______________________________________________________

                    (наименование конкретного объекта капитального

                                     строительства)

Проектная документация на   проведение  работ по созданию  искусственного

земельного участка разработана___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  фамилия, имя отчество (при наличии) руководителя, номер телефона

            (при наличии), банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "____"_______________г. N___________,  и  согласована в  установленном

порядке    с  заинтересованными организациями   и  органами архитектуры и

градостроительства:

положительное заключение государственной экспертизы получено за N________

от "_____"______________г.

схема планировочной организации земельного участка согласована___________

_________________________________за N________от "____"_________________г.

   (наименование организации)

Проектно-сметная документация утверждена_________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                           (при наличии) лица

_______________________ за N__________ОТ "______" _____________________г.

     утвердившего)

Дополнительно информируем:

Финансирование   строительства   (реконструкции)    застройщиком    будет

осуществляться __________________________________________________________

                         (банковские реквизиты и номер счета)

Работы   будут   производиться   подрядным   (хозяйственным)   способом в

соответствии с контрактом (договором) от "_____"_____________г. N________

_________________________________________________________________________

     (наименование организации, организационно-правовая форма,

                       банковские реквизиты)

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено__________________

_________________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

__________________________________от "_____"_________________г. N________

Производителем работ приказом_________от "_____"_____________г. N________

назначен_________________________________________________________________

                     (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий_____________________________специальное образование и стаж работы

              (высшее, среднее)

в строительстве____________лет.

 

Основные показатели земельного участка___________________________________

                                       (из проектно-сметной документации)

 

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных    с   приведенными в   настоящем

заявлении сведениями, сообщать в_________________________________________

                                  (наименование уполномоченного органа)

_________________________________________________________________________

________________________ ______________________ _________________________

        (должность)            (подпись)               (Ф.И.О.)

"____"____________20____г.

 

М.П.