Приложение N 5. Справка о признании военнослужащего, проходящего военную службу по призыву (гражданина, призванного на военные сборы), не годным или ограниченно годным к военной службе

Приложение N 5
к Порядку (п.п. 11, 13)

Угловой штамп

воинской части

(военного комиссариата)

Справка
о признании военнослужащего, проходящего военную службу по призыву (гражданина, призванного на военные сборы), не годным или ограниченно годным к военной службе

N ____                                          "___" _________ _____ г.

    Сообщается, что ___________________________________________________,

                         (воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходивший  военную службу по призыву  (призванный  на  военные  сборы)

в войсковой части __________________, относящейся к Министерству обороны

Российской Федерации, "___" _________ _____ г. признан ВВК _____________

                                                           (не   годным,

___________________ к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы,

ограниченно годным)

контузии)  или  заболевания, полученного в  период  прохождения  военной

службы _________________________________________________________________

       (указывается  окончательный диагноз в соответствии с  заключением

________________________________________________________________________

(справкой)  военно-медицинского  учреждения (военно-врачебной  комиссии)

    С  военной  службы  уволен (с  военных   сборов  отчислен)  приказом

__________________________________ от "___" _________ _____ г. N _______

    Справка выдана для предъявления в страховую организацию для принятия

решения о выплате страховой суммы.

             Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)

                        _________________________________

                        (подпись, инициал имени, фамилия)

             М.П.