Приложение N 2
к Порядку (п.п. 11, 13, 14)
Угловой штамп
воинской части
(военного комиссариата)
Справка
об обстоятельствах гибели (смерти) военнослужащего
N ____ "___" _________ _____ г.
Сообщается, что ___________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
проходивший военную службу в войсковой части ______________, относящейся
к Министерству обороны Российской Федерации, погиб (умер)
"___" _________ _____ г. вследствие увечья (ранения, травмы, контузии),
заболевания: ___________________________________________________________
(указывается окончательный диагноз в соответствии с заключением
_______________________________________________________________________,
(справкой) военно-медицинского учреждения (медицинской организации)
полученного в период прохождения военной службы, при обстоятельствах:
________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства в соответствии с рапортом по факту гибели
________________________________________________________________________
(смерти) военнослужащего, материалами административного расследования,
________________________________________________________________________
расследования, проводимого органами дознания (следствия),
________________________________________________________________________
вынесенными судебными решениями)*
С военной службы уволен приказом ___________________________________
от "___" _________ _____ г. N ______
По факту гибели (смерти) ____________________________ уголовное дело
(фамилия, инициалы)
______________________
(возбуждалось или нет)
В личном деле или иных учетно-послужных документах _________________
(фамилия, инициалы)
значатся члены семьи:
супруг(а) _________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) _______________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
дети ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
проживающие ___________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
мать ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая ___________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
отец ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий ____________________________________________________________
(полный почтовый адрес)
Справка выдана для предъявления в страховую организацию для принятия
решения о выплате страховой суммы.
Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)
_________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Примечания: 1. В случае отсутствия родителей указываются другие выгодоприобретатели в соответствии с п. 4 ст. 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ.
2. В случае отсутствия одного из членов семьи военнослужащего в соответствующей строке указывается причина отсутствия (развод, смерть, безвестное отсутствие и т.д.).
3. В случае гибели (смерти) одного из членов семьи военнослужащего указывается дата его гибели, серия и номер свидетельства о смерти.
______________________________
* Прилагаются копии рапорта по факту гибели (смерти) военнослужащего, материалов административного расследования либо расследования, проводимого органами дознания (следствия), вынесенных судебных решений.