Приложение N 7
к Порядку (п. 12)
Руководителю
____________________________________
(наименование страховой организации)
от _________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________,
проживающего по адресу: ____________
____________________________________
____________________________________
паспорт серия _____ N ______________
выдан ______________________________
(кем и когда выдан)
Заявление
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по
обязательному государственному страхованию жизни и здоровья
военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, в связи с
________________________________________________________________________
(указывается причина обращения (страховой случай)
________________________________________________________________________
в соответствии с п. 4 Федерального закона N 52-ФЗ)
По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "п. 4" имеется в виду "ст. 4"
Ранее страховую сумму получал ______________
(да или нет)
Выплату прошу произвести через _____________________________________
(указывается наименование отделения
________________________________________________________________________
(филиала) банка на территории Российской Федерации,
________________________________________________________________________
БИК банка, номер лицевого счета заявителя)*
В соответствии с п. 3 ст. 1 Федерального закона от 28 марта 1998 г.
N 52-ФЗ я, ___________________________________, отказываюсь от получения
(фамилия, инициалы заявителя)
По-видимому, в предыдущем абзаце пропущена часть текста
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
"___" _________ _____ г.
Подпись заявителя _____________________
Подпись _______________________________ удостоверяю.
(фамилия, инициалы заявителя)
________________________________________________________________________
(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного
________________________________________________________________________
лица воинской части (военного комиссариата)
М.П.
______________________________
* Поля обязательны для заполнения. В случае отсутствия указанных реквизитов выплата страховой суммы не производится.