Приложение N 4. Справка об увечье (ранении, травме, контузии), полученном военнослужащим в период прохождения военной службы

Приложение N 4
к Порядку (п.п. 11, 13)

Угловой штамп

воинской части

(военного комиссариата)

Справка
об увечье (ранении, травме, контузии), полученном военнослужащим в период прохождения военной службы

N ____                                          "___" _________ _____ г.

    Сообщается, что ___________________________________________________,

                        (воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходящий(ивший) военную службу в войсковой части ____________________,

относящейся     к    Министерству    обороны    Российской    Федерации,

"___" _________ _____ г.получил _______________ увечье (ранение, травму,

                             (тяжелое или легкое)

контузию) ______________________________________________________________

         (указывается окончательный диагноз в соответствии с заключением

________________________________________________________________________

(справкой) военно-медицинского  учреждения  (военно-врачебной  комиссии)

    По факту получения увечья (ранения, травмы, контузии) ______________

                                                     (фамилия, инициалы)

уголовное дело ______________________

               (возбуждалось или нет)

    Справка выдана для предъявления в страховую организацию для принятия

решения о выплате страховой суммы.

             Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)

                        _________________________________

                        (подпись, инициал имени, фамилия)

             М.П.