- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 16 мая 2013 г. N 300н "Об утверждении требований к медицинским организациям, проводящим клинические испытания медицинских изделий, и порядка установления соответствия медицинских организаций этим требованиям"
- Приложение N 2. Порядок установления соответствия медицинских организаций требованиям, предъявляемым к медицинским организациям, проводящим клинические испытания медицинских изделий
- Приложение N 1. Заявление о намерении осуществлять клинические испытания медицинских изделий
Приложение N 1. Заявление о намерении осуществлять клинические испытания медицинских изделий
Приложение N 1
к Порядку установления соответствия
медицинских организаций
требованиям, предъявляемым
к медицинским организациям,
проводящим клинические испытания
медицинских изделий
Образец
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
N ___________ от _____________
Заявление о намерении осуществлять клинические испытания медицинских изделий
Заявитель
|
1. |
Полное наименование, организационно-правовая форма медицинской организации |
|
|
2. |
Сокращенное наименование* |
|
|
3. |
Фирменное наименование |
|
|
4. |
Адрес (место нахождения) медицинской организации (с указанием почтового индекса) |
|
|
5. |
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации |
|
|
6. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
7. |
Контактный телефон, факс |
|
|
8. |
Адрес электронной почты* |
|
|
9. |
Перечень работ (услуг) в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности |
|
_____________________________
* в случае если имеется
в лице _________________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество (если имеется), должность
руководителя медицинской организации
действующего на основании ______________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит включить в перечень медицинских организаций, проводящих
клинические испытания медицинских изделий, и подтверждает соответствие
медицинской организации требованиям к медицинским организациям,
осуществляющим клинические испытания медицинских изделий.
Заявитель _______________________________________________________________
ФИО, подпись
"___" _____________ 20___ г. М.П.
.
Открыть документ в системе ГАРАНТ