Приложение N 2. Форма заявления о регистрации в качестве страхователя юридического лица по месту нахождения обособленного подразделения

Приложение N 2
к Административному регламенту Фонда
социального страхования Российской
Федерации по предоставлению
государственной услуги по регистрации
и снятию с регистрационного учета
страхователей - юридических лиц по месту
нахождения обособленных подразделений,
утв. приказом Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 25 октября 2013 г. N 576н

(с изменениями от 29 апреля 2016 г.,
от 27 ноября 2017 г.)

 

Форма

 

                                         ________________________________

                                         (Число) (месяц (прописью)) (год)

 

В _______________________________________________________________________

   (Наименование территориального органа Фонда социального страхования

                             Российской Федерации)

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о регистрации в качестве страхователя

                 юридического лица по месту нахождения

                      обособленного подразделения

 

                      Сведения о юридическом лице

 

1. ______________________________________________________________________

                 (Полное наименование юридического лица)

2. ______________________________________________________________________

              (Сокращенное наименование юридического лица)

 

3. Адрес места нахождения юридического лица, указанный  в   учредительных

документах:

 (Почтовый индекс)    (Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира/

   населенный пункт)                                              офис)

Адрес электронной почты _________________________________________________

4. Сведения о государственной регистрации:

________________________________________________________________________,

    (Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию)

основной государственный регистрационный номер (ОГРН) __________________,

дата государственной регистрации ________________________________________

5. Организационно-правовая форма ________________________________________

Код по КОПФ _____________________________________________________________

                      (Классификатор организационно-правовых форм)

6. Форма собственности __________________________________________________

Код по ОКФС _________________________________________________

            (Общероссийский классификатор форм собственности)

7. Основной вид деятельности __________________________________

Код по ОКВЭД2 ___________________________________________________________

          (Общероссийский классификатор видов экономической деятельности;

                   указывается цифровой код не менее трех знаков)

8. Другие осуществляемые виды деятельности:

__________________________________________ Код ОКВЭД2 ___________________

__________________________________________ Код ОКВЭД2 ___________________

__________________________________________ Код ОКВЭД2 ___________________

__________________________________________ Код ОКВЭД2 ___________________

__________________________________________ Код ОКВЭД2 ___________________

__________________________________________ Код ОКВЭД2 ___________________

9. Код по ОКПО __________________________________________________________

           (Код общероссийского классификатора предприятий и организаций)

10. Состоит на налоговом учете в ________________________________________

_________________________________________________________________________

(Наименование налогового органа, поставившего юридическое лицо на учет по

                           месту нахождения)

Код налогового органа ___________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

                (Идентификационный номер налогоплательщика)

КПП _____________________________________________________________________

                   (Код причины постановки на учет)

11. Расчетный (текущий) счет ____________________________________________

в _______________________________________________________________________

                            (Наименование банка)

БИК _____________________________________________________________________

12. Зарегистрировано в качестве страхователя в:

_________________________________________________________________________

   (Наименование территориального органа Фонда социального страхования

   Российской Федерации, в котором юридическое лицо зарегистрировано в

           качестве страхователя по месту своего нахождения)

Регистрационный номер* _____________________________________

 

     Прошу  зарегистрировать в качестве  страхователя  в  территориальном

органе  Фонда  социального  страхования  Российской  Федерации  по  месту

нахождения  обособленного  подразделения  и  уведомление о регистрации  в

качестве страхователя юридического лица по месту нахождения обособленного

подразделения  в  территориальном  органе  Фонда  социального страхования

Российской Федерации:**

 

/-\          /-\                       /-\

| | вручить/ | | направить по почте /  | | направить в форме электронного

\-/          \-/                       \-/ документа

                                       (при направлении заявления через

                                       Единый портал)

 

                  Сведения об обособленном подразделении

 

1. ______________________________________________________________________

                (Наименование обособленного подразделения)

2. Адрес места нахождения:

 (Почтовый индекс)    (Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира/

   населенный пункт)                                              офис)

Адрес электронной почты _________________________________________________

 

3. Основной вид деятельности ____________________________________________

Код по ОКВЭД2 ___________________________________________________________

          (Общероссийский классификатор видов экономической деятельности;

                    указывается цифровой код не менее трех знаков)

4. Код по ОКПО __________________________________________________________

           (Код общероссийского классификатора предприятий и организаций)

 

5. Юридическое лицо состоит на налоговом  учете   по   месту   нахождения

обособленного подразделения в ___________________________________________

                                  (Наименование налогового органа)

 

Код налогового органа ___________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

                  (Код причины постановки на учет)

 

6. Расчетный (текущий) счет _____________________________________________

                                   (Указывается номер счета)

в _______________________________________________________________________

                          (Наименование банка)

БИК _____________________________________________________________________

 

7. Дата получения средств на оплату труда: __________ каждого месяца.

                                            (Число)

8. Расширенный регистрационный номер страхователя*** ____________________

 

Руководитель                    ______________ __________________________

                                  (Подпись)     (Фамилия, имя, отчество)

                                М.П.(при наличии)

 

Телефон (с указанием кода) ___________________________

 

Главный (старший)               ______________ __________________________

бухгалтер                         (Подпись)     (Фамилия, имя, отчество)

 

Телефон (с указанием кода) ___________________________

 

Руководитель                    ______________ __________________________

обособленного подразделения       (Подпись)     (Фамилия, имя, отчество)

                                М.П.(при наличии)

 

Телефон (с указанием кода) ___________________________

 

Главный (старший) бухгалтер     ______________ __________________________

обособленного подразделения       (Подпись)     (Фамилия, имя, отчество)

 

Телефон (с указанием кода) ___________________________

 

_____________________________

* При подаче заявления иностранной организацией для ее регистрации в качестве страхователя по месту нахождения обособленного подразделения в случае, если иностранная организация уже зарегистрирована в качестве страхователя по месту нахождения одного из своих обособленных подразделений, в данной строке указываются соответствующие сведения о ее первоначальной регистрации в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации.

** Нужное отметить

*** Заполняется в случае регистрации в связи с изменением места нахождения обособленного подразделения.