Приложение N 4. Форма заявления о выдаче дубликата свидетельства об аттестации эксперта по аккредитации в области использования атомной энергии

Приложение N 4

УТВЕРЖДЕНА
приказом Госкорпорации "Росатом"
от 27.03.2014 N 1/8-НПА

Форма заявления
о выдаче дубликата свидетельства об аттестации эксперта по аккредитации в области использования атомной энергии

Государственная корпорация
по атомной энергии "Росатом"

Заявление
о выдаче дубликата свидетельства об аттестации эксперта по аккредитации в области использования атомной энергии

 ________________________________________________________________________

 указывается фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) эксперта по

 аккредитации, на которого оформлено свидетельство об аттестации эксперта

                             по аккредитации,

 ________________________________________________________________________

    данные документа, удостоверяющего его личность, место жительства,

 ________________________________________________________________________

    номер телефона и адрес электронной почты (в случае, если имеется),

 ________________________________________________________________________

             номер и дата выдачи свидетельства об аттестации

в соответствии с пунктом 78 Правил аккредитации органов по сертификации и испытательных лабораторий (центров), выполняющих работы по подтверждению соответствия продукции, для которой устанавливаются требования, связанные с обеспечением безопасности в области использования атомной энергии, обязательным требованиям, аттестации экспертов по аккредитации в области использования атомной энергии, а также привлечения и отбора экспертов по аккредитации в области использования атомной энергии и технических экспертов для выполнения работ по аккредитации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20.07.2013 N 612, в связи с утратой свидетельства об аттестации эксперта по аккредитации в области использования атомной энергии от "    " ____________ 20___ N ________ просит выдать дубликат указанного свидетельства.

                                    _____________________________________

                                        подпись    Фамилия И.О.**

                                               "___"______________20___г.

_____________________________

* Отчество - в случае, если имеется.