Приложение N 4. Форма уведомления о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на его постоянное проживание в иностранном государстве, подаваемого его уполномоченным представителем

Информация об изменениях:

Приказом ФМС России от 20 июля 2015 г. N 348 приказ дополнен приложением 4

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к приказу Федеральной миграционной службы
от 28 июля 2014 г. N 450

Форма уведомления
о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на его постоянное проживание в иностранном государстве, подаваемого его уполномоченным представителем

                                                       |

           В __________________________________________|    Отрывная часть бланка уведомления о наличии у

                  (наименование территориального органа|гражданина Российской Федерации иного гражданства либо

           ____________________________________________|     вида на жительство или иного действительного

         ФМС России или его структурного подразделения)|  документа, подтверждающего право на его постоянное

                                                       | проживание в иностранном государстве, подаваемое его

     Уведомление о наличии у гражданина Российской     |            уполномоченным представителем

  Федерации иного гражданства либо вида на жительство  |

  или иного действительного документа, подтверждающего |_____________________________________________________,

    право на его постоянное проживание в иностранном   |    (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)

       государстве, подаваемое его уполномоченным      |имеющий (ая) паспорт гражданина  Российской  Федерации

                     представителем                    |или иной документ, удостоверяющий личность  гражданина

                                                       |Российской   Федерации   на   территории    Российской

 Я, ___________________________________________________|Федерации,  либо  документ,  удостоверяющий   личность

 (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии), дата и |иностранного  гражданина  на   территории   Российской

                    место рождения,                    |Федерации и признаваемый Российской Федерацией в  этом

 ______________________________________________________|качестве

 серия, номер, дата и орган выдачи паспорта  гражданина|_____________________________________________________,

 Российской    Федерации    или    иного     документа,|   (вид документа, серия, номер, дата и кем выдан)

 удостоверяющего   личность    гражданина    Российской|будучи уполномоченным представителем _________________

 Федерации на  территории  Российской  Федерации,  либо|______________________________________________________

 серия,  номер  документа,   удостоверяющего   личность|(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)

 иностранного  гражданина  на   территории   Российской|______________________________________________________

 Федерации и признаваемого Российской Федерацией в этом|дата и место рождения гражданина Российской Федерации)

 качестве, дата и кем выдан,                           |подал(а) в ___________________________________________

 _____________________________________________________,|           (наименование территориального органа ФМС

 адрес места жительства, в случае отсутствия такового -|           России или его структурного подразделения)

 места пребывания, в случае отсутствия места жительства|уведомление о наличии иного гражданства либо  вида  на

 и места пребывания - место фактического  нахождения  в|жительство или иного документа, подтверждающего  право

 Российской Федерации)                                 |на постоянное  проживание  в  иностранном  государстве

 будучи уполномоченным представителем _________________|(нужное подчеркнуть).

                        (фамилия, имя (имена), отчество|

 _____________________________________________________,|Уведомление принял __________________________________.

 (при  наличии),  дата  и  место  рождения   гражданина|                  (должность,    фамилия,     инициалы

 Российской Федерации)                                 |                   уполномоченного   должностного лица

 сообщаю о нем следующие сведения:                     |                   территориального  органа ФМС России

 1) место жительства _________________________________;|                   или  его структурного подразделения

                  (почтовый   индекс,    адрес    места|                   либо    работника       организации

                   жительства,  в   случае   отсутствия|                   федеральной почтовой связи)

                   такового  -  места     пребывания, в|

                   случае отсутствия места жительства и|"__" __________ 20__ г. ______________________________

                   места     пребывания     -     место|(отметка   органа,        (подпись должностного лица,

                   фактического нахождения в Российской|принявшего уведомление)    принявшего уведомление)

                   Федерации)                          |

                                                       |-

 2) паспорт гражданина Российской  Федерации  или  иной|

 документ,    удостоверяющий    личность     гражданина|

 Российской   Федерации   на   территории    Российской|

 Федерации ____________________________________________|

        (вид документа, серия, номер, дата и кем выдан)|

 _____________________________________________________;|

 3) наименование имеющегося иного  гражданства,  серия,|

 номер и дата выдачи паспорта иностранного  государства|

 либо иного документа,  подтверждающего  наличие  иного|

 гражданства, и (или) наименование, серия, номер и дата|

 выдачи документа на  право  постоянного   проживания в|

 иностранном государстве*                              |

 4) дата и основание приобретения иного гражданства или|

 получения документа на право постоянного проживания  в|

 иностранном государстве                               |

 _____________________________________________________;|

 5) сведения о продлении срока  действия  документа  на|

 право постоянного проживания в иностранном государстве|

 или получении нового соответствующего документа       |

 _____________________________________________________;|

 6)  сведения  об   обращении   в     полномочный орган|

 иностранного  государства  о  выходе  из   гражданства|

 данного  государства  или  об  отказе  от   имеющегося|

 документа   на   право   постоянного      проживания в|

 иностранном государстве (в случае  направления  такого|

 обращения)                                            |

 _____________________________________________________.|

                                                       |

 _____________________________                         |

 *  В  случае  утраты  либо  истечения  срока  действия|

 паспорта   иностранного   государства       либо иного|

 документа, подтверждающего наличие иного  гражданства,|

 указываются соответствующие сведения.                 |

                                                       |

                                                                                             Оборотная сторона

                        |

                        |К уведомлению прилагаю копии документа, удостоверяющего мою  личность,  доверенности,

                        |удостоверенной в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате, а

                        |также документов, указанных в пунктах 2 и 3 настоящего уведомления на _____ л.

                        |

                        |Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю.

                        |                        ____________________________     ____________________________

                        |                           (подпись уполномоченного          (инициалы, фамилия

                        |                                 представителя)                 уполномоченного

                        |                                                                представителя)

                        |Уведомление принял __________________________________________________________________

                        |                   (должность, фамилия, инициалы  уполномоченного  должностного  лица

                        |                   территориального  органа   ФМС   России   или   его   структурного

                        |                   подразделения  либо  работника  организации  федеральной  почтовой

                        |                   связи)

                        |"__" __________ 20__ г.                       _______________________________________

                        |(отметка органа, принявшего уведомление)      (подпись должностного лица, принявшего

                        |                                                             уведомление)

                        |

                        |Отрывную часть бланка уведомления о наличии у гражданина Российской  Федерации  иного

                        |гражданства  либо  вида  на   жительство   или   иного     действительного документа,

                        |подтверждающего право на его постоянное проживание в иностранном государстве, получил

                        |_____________________________________________ _______________________________________

                        |(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) (подпись уполномоченного представителя)

                        |        уполномоченного представителя)

                        |"__" __________ 20__ г.

                        |