Приложение N 3. Заявление о финансовом обеспечении предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 2 января 2018 г. - Приказ Минтруда России от 4 декабря 2017 г. N 829н

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word и образец ее заполнения

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Фондом социального
страхования Российской Федерации
государственной услуги по принятию
решения о финансовом обеспечении
предупредительных мер по сокращению
производственного травматизма и
профессиональных заболеваний работников
и санаторно-курортного лечения
работников, занятых на работах с вредными
и (или) опасными производственными
факторами, утвержденному приказом
Министерства труда и социальной защиты РФ
от 2 сентября 2014 г. N 598н
(с изменениями от 4 апреля 2017 г.,
4 декабря 2017 г.)

Форма

Руководителю ____________________________________ _________________________________________ (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации (далее - Фонд)

Заявление
о финансовом обеспечении предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

Сведения о страхователе:

_________________________________________________________________________ ___

(полное наименование страхователя, фамилия, отчество (при наличии) страхователя - физического лица)

Регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе Фонда:

/

ИНН

В соответствии с Правилами финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утвержденными приказом Минтруда России от 10 декабря 2012 г. N 580н (зарегистрирован Минюстом России 29 декабря 2012 г., регистрационный N 26440), с изменениями, внесенными приказами Минтруда России от 24 мая 2013 г. N 220н (зарегистрирован Минюстом России 2 июля 2013 г., регистрационный N 28964), от 20 февраля 2014 г. N 103н (зарегистрирован Минюстом России 15 мая 2014 г., регистрационный N 32284), от 29 апреля 2016 г. N 201н (зарегистрирован Минюстом России 1 августа 2016 г., регистрационный N 43040), от 14 июля 2016 г. N 353н (зарегистрирован Минюстом России 8 августа 2016 г., регистрационный N 43140) (далее - Правила), прошу разрешить финансовое обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, (далее - финансовое обеспечение предупредительных мер) согласно представленному плану финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (далее - план финансового обеспечения предупредительных мер).

Обязуюсь обеспечить целевое использование средств на финансовое обеспечение предупредительных мер за счет сумм страховых взносов, ежеквартально представлять в

_________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ ___

(наименование территориального органа Фонда по месту регистрации)

отчет по установленной форме и документально подтверждать обоснованность произведенных расходов, осуществлять контроль за объемом средств, направленных на финансовое обеспечение предупредительных мер, с учетом расходов, связанных с оплатой пособий по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием и оплатой отпусков застрахованных лиц (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска).

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) план финансового обеспечения предупредительных мер в 20__ году*;

2) копия пе