Приложение N 3. Форма статистической отчетности N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации"

ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации

за ___________________ 20___ г.

(квартал, год)

Представляет ежеквартально и за отчетный год:

Сроки представления:

Форма статистической

отчетности

N 67-МО-ОУЗ

Утверждена приказом

Минздрава России

от 30 января 2015 г. N 29н

медицинская организация, включенная в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации,*

- органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения

квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.

Наименование медицинской организации ___________________

Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты __________

Квартальная, годовая

(нужное подчеркнуть)

Код формы по ОКУД

Код

медицинской организации по ОКПО

территории по ОКАТО

органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по ОКОГУ

N п/п

Наименование профиля (вида) ВМП

Плановые объемы ВМП (чел.)

Сведения об объеме оказанной ВМП (чел.)

всего

в том числе

мужчины

женщины

дети

дети-инвалиды

городские жители

жители села

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1

2

3

Итого оказана ВМП

N п/п

Субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП медицинской организацией

Наименование профиля (вида) ВМП

Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям (видам) (чел.)

Всего

1

2

3

4

5

факт - всего

в том числе дети

Итого оказана ВМП

в том числе детям