Приложение N 1. Извещение об аварии на опасном объекте (лифте, подъемной платформе для инвалидов, эскалаторе (за исключением эскалаторов в метрополитенах)

Приложение N 1

УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 18 ноября 2014 г. N 519

Форма

ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ АВАРИИ НА ОПАСНОМ ОБЪЕКТЕ
(лифте, подъемной платформе для инвалидов,
эскалаторе (за исключением эскалаторов в метрополитенах)

(необходимую информацию отметить знаком X)

 1. Дата и время аварии _________________________________________________

 2. Вид аварии:                               3. Опасный объект:

 /-\ - повреждение, разрушение сооружений     /-\ - лифт

 \-/                                          \-/

 /-\ - отказ, повреждение, разрушение         /-\ - подъемная платформа

 \-/   технических                            \-/   для инвалидов

       устройств

 /-\- отклонение от  режима  технологического /-\ - эскалатор (за

 \-/  процесса                                \-/ исключением эскалаторов

                                                  в метрополитенах)

      4. Характеристика опасного объекта (марка/модель, изготовитель, год

 изготовления, заводской номер) _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      5. Сведения о владельце опасного объекта (название организации,  ее

 организационно-правовая форма, ИНН, адрес места нахождения  юридического

 лица, фамилия, имя, отчество (в случае,  если  имеется),  ОГРНИП,  адрес

 места   жительства   индивидуального   предпринимателя,      адрес места

 фактического осуществления деятельности) _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      6.   Наличие   договора   обязательного   страхования   гражданской

 ответственности  владельца  опасного  объекта  за  причинение    вреда в

 результате аварии на опасном объекте:

 /-\

 \-/ - есть (страховщик, номер и дата договора) _________________________

 /-\

 \-/ - нет

      7. Место аварии (адрес с указанием подъезда здания, этажа, уровня и

 иных  сведений,  позволяющих  точно  идентифицировать  место   аварии на

 опасном объекте) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      8. Наличие потерпевших:

 /-\

 \-/ - с причинением вреда жизни, здоровью <*>__________________________

 /-\

 \-/ - с причинением вреда имуществу

      <*> Указать количество потерпевших, из них погибших.

      9. Обстоятельства аварии и ее последствия _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Передал(а): фамилия, инициалы, должность, телефон, подпись ________

_________________________________________________________________________

      Принял(а):  фамилия,  инициалы,  должность,  территориальный  орган

 Ростехнадзора, телефон, подпись ________________________________________

_________________________________________________________________________

      Дата и время приема извещения _____________________________________

      Причина задержки передачи информации в установленный срок  (указать

 при задержке более 24 часов)____________________________________________

_________________________________________________________________________