- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 23 марта 2015 г. N 134н "О формах Национального радиационно-эпидемиологического регистра, порядке верификации информации, включенной в единую федеральную базу данных Национального радиационно-эпидемиологического регистра, а также доступа к ней"
- Приложение N 4. Форма Национального радиационно-эпидемиологического регистра "Сведения о причинах смерти лица, зарегистрированного в Национальном радиационно-эпидемиологическом регистре"
Приложение N 4. Форма Национального радиационно-эпидемиологического регистра "Сведения о причинах смерти лица, зарегистрированного в Национальном радиационно-эпидемиологическом регистре"
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 23 марта 2015 г. N 134н
Форма Национального радиационно-эпидемиологического регистра
"Сведения о причинах смерти лица, зарегистрированного в Национальном радиационно-эпидемиологическом регистре"
Раздел I
|
N п/п |
Документы, использованные при заполнении данной формы |
|
|
1 |
Медицинское свидетельство о смерти* |
|
|
2 |
Свидетельство о смерти** |
|
|
3 |
Медицинская карта амбулаторного больного |
|
|
4 |
Медицинская карта стационарного больного |
|
|
5 |
История родов |
|
|
6 |
|
|
|
7 |
Акт судебно-медицинского исследования |
|
|
8 |
Другие |
|
______________________________
* Приказ Минздравсоцразвития России от 26 декабря 2008 г. N 782н "Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти" (зарегистрирован в Минюсте России 30 декабря 2008 г. N 13055) с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 N 1687н (зарегистрирован в Минюсте России 15.03.2012 N 23490).
** Статья 68 Федерального закона от 15 ноября 1997 г. N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2014, N 26, ст. 3371), постановление Правительства Российской Федерации от 6 июля 1998 N 709 "О мерах по реализации Федерального закона "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 28, ст. 3359; N 45, ст. 5522; 2006, N 7, ст. 776; 2008, N 50, ст. 5958).
*** Приказ Минздрава России от 6 июня 2013 г. N 354н "О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий" (зарегистрирован в Минюсте России 16 декабря 2013 г. N 30612).
Раздел II
| N п/п |
Общие сведения | |
| 1 | Дата заполнения (дд.мм.гггг) | /-\/-\ /-\/-\ /-\/-\/-\/-\ | || | | || | | || || || | \-/\-/.\-/\-/.\-/\-/\-/\-/ |
| 2 | Регистрационный номер формы | |
| 3 | Код организации по ОКПО (Общероссийский классификатор предприятий и организаций) |
|
| 4 | Регистрационный номер в Национальном радиационно-эпидемиологическом регистре |
|
| 5 | Фамилия | |
| 6 | Прежняя фамилия* | |
| 7 | Имя | |
| 8 | Отчество (при наличии) | |
| 9 | Пол (мужской - 1, женский - 2) | |
| 10 | Дата рождения (дд.мм.гггг) | /-\/-\ /-\/-\ /-\/-\/-\/-\ | || | | || | | || || || | \-/\-/.\-/\-/.\-/\-/\-/\-/ |
| 11 | Дата смерти (дд.мм.гггг) | /-\/-\ /-\/-\ /-\/-\/-\/-\ | || | | || | | || || || | \-/\-/.\-/\-/.\-/\-/\-/\-/ |
| 12 | Субъект Российской Федерации места жительства и (или) места пребывания умершего |
|
| 13 | Район | |
| 14 | Населенный пункт (город, поселок городского типа, сельский населенный пункт) |
|
______________________________
* Заполняется в случае, если фамилия изменялась.
Раздел III
|
N п/п |
Регистрация смерти |
|
|
1 |
Организация, выдавшая медицинское свидетельство о смерти (республиканская, краевая, областная, окружная больница - 1; клиники образовательных и научных организаций - 2; городская больница - 3; диспансер - 4; родильный дом - 5; бюро судебно-медицинской экспертизы - 6; патолого-анатомическое бюро - 7; больница районная - 8; другие - 9) |
|
|
2 |
Лицо, выдавшее медицинское свидетельство о смерти (врач - 1; фельдшер - 2; другое - 3) |
|
|
3 |
Место регистрации смерти (по последнему месту жительства умершего - 1; по месту наступления смерти - 2; по месту обнаружения трупа-3) |
|
|
4 |
Место смерти (в стационаре - 1; дома - 2; в другом месте - 3; место смерти не указано - 4) |
|
|
5 |
Лицо, установившее причину смерти (врач - 1; лечащий врач - 2; врач-патологоанатом - 3; врач судебно-медицинский эксперт - 4; фельдшер (акушерка) - 5; другие лица - 6; запись в документе отсутствует - 7) |
|
|
6 |
Причина смерти удостоверена (на основании осмотра трупа - 1; на основании записей лечащего врача в медицинской документации - 2; на основании предшествующего наблюдения - 3; на основании патолого-анатомического вскрытия - 4; на других основаниях - 5; запись в документе отсутствует - 6) |
|
|
7 |
Причина смерти (от заболевания - 1; от несчастного случая вне производства - 2; от несчастного случая на производстве - 3; от убийства - 4; от самоубийства - 5; от старости - 6; род смерти не установлен - 7; запись в документе отсутствует - 8; в ходе военных действий - 9; в результате террористического акта - 10) |
|
Раздел IV
|
Окончательный клинический диагноз (по данным медицинской карты амбулаторного больного, медицинской карты стационарного больного) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Раздел V
|
Патолого-анатомический или судебно-медицинский диагноз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Раздел VI
|
Запись акта о смерти |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Раздел VII
|
N п/п |
Перенесенные и хронические заболевания умершего (из листа уточненных диагнозов медицинской карты амбулаторного больного) |
||
|
Диагноз |
Дата установления диагноза (дд.мм.гггг) |
||
|
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
8 |
|
|
|
______________________________
* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (далее - МКБ-10).
Раздел VIII
|
N п/п |
Причина смерти* |
Диагноз |
Код МКБ-10 |
|
1 |
Заболевание или состояние, непосредственно приведшее к смерти |
|
|
|
2 |
Патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины |
|
|
|
3 |
Первоначальная причина смерти |
|
|
|
4 |
Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней |
|
|
|
5 |
В случаях смерти от травмы или отравления указать вид травмы (бытовая - 1; уличная (кроме дорожно-транспортной) - 2; дорожно-транспортная - 3; школьная - 4; спортивная - 5; прочие - 6) |
Код вида травмы или отравления |
|
______________________________
* Учетная форма N 106/у - 08 "Медицинское свидетельство о смерти", утвержденная приказом Минздравсоцразвития России от 26 декабря 2008 г. N 782н "Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти" (зарегистрирован в Минюсте России 30 декабря 2008 г. N 13055), с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 27 декабря 2011 г. N 1687н (зарегистрирован в Минюсте России 15 марта 2012 г. N 23490).
Раздел IX
|
N п/п |
Информация об ответственном за заполнение формы |
|
|
|
Фамилия И.О. заполнившего форму |
|
Открыть документ в системе ГАРАНТ