Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение 1
к приказу Федеральной службы
по гидрометеорологии и мониторингу
окружающей среды
от 9 июня 2015 г. N 355

 

                               В ________________________________________

                                     (указывается полное наименование

                               __________________________________________

                                        лицензирующего органа)

 

Заявление
о предоставлении лицензии

 

Регистрационный номер___________________ от "____" _____________ 20___ г.

Соискатель лицензии

_________________________________________________________________________

  (для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное

_________________________________________________________________________

   наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-

_________________________________________________________________________

 правовая форма, адрес его места нахождения, адреса мест осуществления

  лицензируемого вида деятельности в соответствии требованиями пункта 8

статьи 3 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании

                  отдельных видов деятельности";

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если

_________________________________________________________________________

    имеется) отчество, адрес его места жительства, адреса мест

_________________________________________________________________________

 осуществления лицензируемой деятельности в соответствии с требованиями

   пункта 8 статьи 3 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О

   лицензировании отдельных видов деятельности", данные документа,

                удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

ОГРН (ОГРНИП)____________________________________________________________

               (государственный регистрационный номер записи о создании

             юридического лица, данные документа, подтверждающего факт

             внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ/индивидуальном

             предпринимателе в ЕГРИП, с указанием наименования и адреса

               места нахождения органа, осуществившего государственную

                                   регистрацию)

_________________________________________________________________________

ИНН______________________________________________________________________

      (идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о

        постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе, с

       указанием наименования и почтового адреса налогового органа с

                            почтовым индексом)

_________________________________________________________________________

просит предоставить лицензию на осуществление____________________________

_________________________________________________________________________

(лицензируемый вид деятельности в соответствии с пунктами 44 и 45 части 1

_________________________________________________________________________

статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании

_________________________________________________________________________

отдельных видов деятельности" с указанием выполняемых работ, оказываемых

_________________________________________________________________________

  услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с

_________________________________________________________________________

   Положением о лицензировании данного вида деятельности, утверждённым

_________________________________________________________________________

постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2011 г.

                           N 1216)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: копии документов на _____ листах в 1 экз.

 

Руководитель __________________________ _______________ _________________

             (наименование организации)     (подпись)      (Ф.И.О.)

 

                                   М.П.      ____________________________

                                                        (дата)

 

Телефон/факс/адрес электронной почты для контактов: _____________________

 

Приложение
к заявлению

 

Опись
представленных документов

 

Наименование документа	Количество листов
Заявление о предоставлении лицензии
Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке
Реквизиты документа, подтверждающие уплату государственной пошлины за предоставление лицензии
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное вещное право соискателя лицензии на помещение, здания, сооружения по месту осуществления лицензируемого вида деятельности, с использованием которых соискатель лицензии намеревается осуществлять лицензируемую деятельность
Копии паспортов*, сертификатов и свидетельств о поверке технических средств и оборудования, с использованием которых соискатель лицензии намеревается осуществлять лицензируемую деятельность
Заверенные копии документов, оформленных в установленном порядке (трудовые договоры, выписки из трудовых книжек, трудовые книжки, дипломы, аттестаты, удостоверения), подтверждающие наличие у соискателя лицензии специалистов, стаж их работы, необходимый для осуществления лицензируемого вида деятельности, их профессиональное образование
Перечень имеющейся нормативной, методической, технологической и технической документации, используемой при осуществлении лицензируемого вида деятельности

 

* В соответствии с подпунктом "г" пункта 7 Положения о лицензировании деятельности в области гидрометеорологии и в смежных с ней областях (за исключением указанной деятельности, осуществляемой в ходе инженерных изысканий, выполняемых для подготовки проектной документации, строительства, реконструкции объектов капитального строительства), утверждённого постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2011 г. N 1216 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 6, ст. 663), к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности в области гидрометеорологии и в смежных с ней областях (за исключением указанной деятельности, осуществляемой в ходе инженерных изысканий, выполняемых для подготовки проектной документации, строительства, реконструкции объектов капитального строительства) прилагать копии паспортов о поверке технических средств и оборудования не требуется.

 

Руководитель __________________________ ______________ __________________

             (наименование организации)    (подпись)        (Ф.И.О.)

 

                                               М.П.    __________________

                                                             (дата)