Приложение N 5. Медицинское заключение по результатам УМО

Приложение N 5

                МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ УМО

 Фамилия _____________________________________

 Имя _________________________________________

 Отчество ____________________________________

 Год рождения ______________________

 Вид спорта, дисциплина _________________________________________________

 Комиссией по УМО ___________________________ по результатам обследования

                         наименование исполнителя

 от "__" _______________ 20   г.

 Допущен           к тренировкам и соревновательной деятельности

 Медицинское заключение действительно до ________________________________

 Дата выдачи заключения "__" _______________ 20   г.

 Председатель комиссии             __________________/__________________/

                                          подпись            ФИО

                          М.П.