Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 4. Информированное добровольное согласие на медицинское обследование члена спортивной сборной команды Российской Федерации

Приложение N 4

 

                ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО
      _____________________________________________________________
             (название лечебно-профилактического учреждения)

 

 Информированное добровольное согласие на медицинское обследование члена
             спортивной сборной команды Российской Федерации
         _______________________________________________________
            (название спортивной команды, название федерации)

 

 Я ______________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество, год рождения)
 ознакомлен с информированным добровольным согласием и понимаю его смысл.

 

                                                      Подпись ___________

 

 Я _________________________________________, проживающий(ая) по  адресу:
 (фамилия, имя, отчество, год рождения)
 Документ, удостоверяющий личность _________________________
 Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших  возраста  15
 лет, или недееспособных граждан:
 Я, ____________________________________________________________________,
 паспорт ___________ выдан ______________________________________________
 являюсь  законным  представителем  (мать,  отец,  усыновитель,   опекун,
 попечитель) ребенка
 ________________________________________________________________________
                 (Ф.И.О. ребенка полностью, год рождения)
     На основании ФЗ от 21.11.2011 N 323 "Об охране  здоровья   граждан в
 Российской Федерации"  и  ФЗ от  27.07.2006  г  N  152  "О  персональных
 данных":
 - Я получил(а) полные и всесторонние разъяснения в соответствии с планом
 УМО о целях и задачах предстоящего медицинского обследования в следующих
 объемах, предусмотренных Приказом Минздравсоцразвития от 09 августа 2011
 года N 613н "Об утверждении  порядка  оказания  медицинской   помощи при
 проведении физкультурных и спортивных мероприятий":

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного приказа следует читать как "09 августа 2010 года"

     - лабораторные   методы   диагностики   -   общий,    биохимический,
 иммунологический, гормональный, коагулологический, серологический анализ
 крови (включая исследований на наличие вируса  иммунодефицита  человека,
 вирусных гепатитов, бледной трепонемы), общий анализ мочи;
     - генетические исследования;
     - инструментальные     неинвазивные     методы         диагностики -
 электрокардиография;  электроэнцефалография,  спирография,   нагрузочное
 тестирование,    рентгенологические,    ультразвуковые     исследования,
 магнитно-резонансная         и                  компьютерная томография,
 электронейромиорефлексография, реовазография;
     - осмотры  профильными  специалистами  (врач  спортивной   медицины,
 акушер-гинеколог,  дерматовенеролог,  кардиолог,  медицинский  психолог,
 невролог,    отоларинголог,    офтальмолог,    стоматолог,     терапевт,
 травматолог-ортопед, хирург, педиатр (по возрасту), уролог, эндокринолог
 (по медицинским показаниям).
     - Необходимость других методов  обследования  будет  мне  разъяснена
 дополнительно.
 - Я поставил(а) в известность врача обо  всех  проблемах,   связанных со
 здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или  непереносимости
 лекарственных  препаратов,  о  перенесенных  мною     (представляемым) и
 известных  мне   травмах,   операциях,   заболеваниях,   о   принимаемых
 лекарственных   средствах.   Я   сообщил(а)   правдивые    сведения    о
 наследственности, а также  об  употреблении  алкоголя,   наркотических и
 токсических средств;
 -  Я  согласен(а)  на  осмотр   другими   медицинскими     работниками в
 медицинских, научных или обучающих целях с учетом  сохранения  врачебной
 тайны;
 - Я ознакомлен(а) со  всеми  пунктами  настоящего  документа,  положения
 которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно ДАЮ СВОЕ СОГЛАСИЕ  на
 обследование в предложенном объеме;
 - Мои персональные данные,  информацию  о  состоянии  моего   здоровья и
 функциональных  возможностях   моего   организма,   другую   информацию,
 полученную в результате данного медицинского  обследования,  необходимую
 для  корректировки   моего   тренировочного   процесса   и   составления
 индивидуальной программы моей спортивной подготовки РАЗРЕШАЮ  ПЕРЕДАВАТЬ
 И ОБРАБАТЫВАТЬ, без последующего запроса на использование и  уведомление
 сторон:
 - тренерскому составу и руководству моей спортивной федерации;
 - ФГБУ ФНКЦСМ ФМБА России;
 - Управлению организации спортивной медицины ФМБА России:
 - ФГБУ "ЦСП СКР" Минспорта России.
                                 /-\
 Дополнительно информирую, что я | | согласен(а)
                                 \-/
                                 /-\
                                 | | не согласен(а)
                                 \-/
 на  передачу моих  персональных  данных  информации  о   состоянии моего
 здоровья  и  функциональных  возможностях   моего   организма,    другой
 информации, полученной в результате данного медицинского обследования  в
 спортивные  клубы  или  иные  физкультурно-спортивные     организации по
 командным видам сорта, с которыми у меня заключен трудовой договор.

 

 "__" _______________20__ года. Подпись __________
 Расписался в моем присутствии
 Ф.И.О и должность врача _________________ (подпись) ____________________

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.