Приложение N 4. Информированное добровольное согласие на медицинское обследование члена спортивной сборной команды Российской Федерации

Приложение N 4

                ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

      _____________________________________________________________

             (название лечебно-профилактического учреждения)

 Информированное добровольное согласие на медицинское обследование члена

             спортивной сборной команды Российской Федерации

         _______________________________________________________

            (название спортивной команды, название федерации)

 Я ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, год рождения)

 ознакомлен с информированным добровольным согласием и понимаю его смысл.

                                                      Подпись ___________

 Я _________________________________________, проживающий(ая) по  адресу:

 (фамилия, имя, отчество, год рождения)

 Документ, удостоверяющий личность _________________________

 Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших  возраста  15

 лет, или недееспособных граждан:

 Я, ____________________________________________________________________,

 паспорт ___________ выдан ______________________________________________

 являюсь  законным  представителем  (мать,  отец,  усыновитель,   опекун,

 попечитель) ребенка

 ________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. ребенка полностью, год рождения)

     На основании ФЗ от 21.11.2011 N 323 "Об охране  здоровья   граждан в

 Российской Федерации"  и  ФЗ от  27.07.2006  г  N  152  "О  персональных

 данных":

 - Я получил(а) полные и всесторонние разъяснения в соответствии с планом

 УМО о целях и задачах предстоящего медицинского обследования в следующих

 объемах, предусмотренных Приказом Минздравсоцразвития от 09 августа 2011

 года N 613н "Об утверждении  порядка  оказания  медицинской   помощи при

 проведении физкультурных и спортивных мероприятий":

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного приказа следует читать как "09 августа 2010 года"

     - лабораторные   методы   диагностики   -   общий,    биохимический,

 иммунологический, гормональный, коагулологический, серологический анализ

 крови (включая исследований на наличие вируса  иммунодефицита  человека,

 вирусных гепатитов, бледной трепонемы), общий анализ мочи;

     - генетические исследования;

     - инструментальные     неинвазивные     методы         диагностики -

 электрокардиография;  электроэнцефалография,  спирография,   нагрузочное

 тестирование,    рентгенологические,    ультразвуковые     исследования,

 магнитно-резонансная         и                  компьютерная томография,

 электронейромиорефлексография, реовазография;

     - осмотры  профильными  специалистами  (врач  спортивной   медицины,

 акушер-гинеколог,  дерматовенеролог,  кардиолог,  медицинский  психолог,

 невролог,    отоларинголог,    офтальмолог,    стоматолог,     терапевт,

 травматолог-ортопед, хирург, педиатр (по возрасту), уролог, эндокринолог

 (по медицинским показаниям).

     - Необходимость других методов  обследования  будет  мне  разъяснена

 дополнительно.

 - Я поставил(а) в известность врача обо  всех  проблемах,   связанных со

 здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или  непереносимости

 лекарственных  препаратов,  о  перенесенных  мною     (представляемым) и

 известных  мне   травмах,   операциях,   заболеваниях,   о   принимаемых

 лекарственных   средствах.   Я   сообщил(а)   правдивые    сведения    о

 наследственности, а также  об  употреблении  алкоголя,   наркотических и

 токсических средств;

 -  Я  согласен(а)  на  осмотр   другими   медицинскими     работниками в

 медицинских, научных или обучающих целях с учетом  сохранения  врачебной

 тайны;

 - Я ознакомлен(а) со  всеми  пунктами  настоящего  документа,  положения

 которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно ДАЮ СВОЕ СОГЛАСИЕ  на

 обследование в предложенном объеме;

 - Мои персональные данные,  информацию  о  состоянии  моего   здоровья и

 функциональных  возможностях   моего   организма,   другую   информацию,

 полученную в результате данного медицинского  обследования,  необходимую

 для  корректировки   моего   тренировочного   процесса   и   составления

 индивидуальной программы моей спортивной подготовки РАЗРЕШАЮ  ПЕРЕДАВАТЬ

 И ОБРАБАТЫВАТЬ, без последующего запроса на использование и  уведомление

 сторон:

 - тренерскому составу и руководству моей спортивной федерации;

 - ФГБУ ФНКЦСМ ФМБА России;

 - Управлению организации спортивной медицины ФМБА России:

 - ФГБУ "ЦСП СКР" Минспорта России.

                                 /-\

 Дополнительно информирую, что я | | согласен(а)

                                 \-/

                                 /-\

                                 | | не согласен(а)

                                 \-/

 на  передачу моих  персональных  данных  информации  о   состоянии моего

 здоровья  и  функциональных  возможностях   моего   организма,    другой

 информации, полученной в результате данного медицинского обследования  в

 спортивные  клубы  или  иные  физкультурно-спортивные     организации по

 командным видам сорта, с которыми у меня заключен трудовой договор.

 "__" _______________20__ года. Подпись __________

 Расписался в моем присутствии

 Ф.И.О и должность врача _________________ (подпись) ____________________