Приложение N 2. Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов (форма 22-ПФР)

Приложение N 2
к постановлению Правления
Пенсионного фонда России
от 22 декабря 2015 г. N 511п

Форма 22-ПФР

 

                                        Руководителю ________________________________________________

                                        _____________________________________________________________

                                             (должность руководителя (заместителя руководителя)

                                             органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)

 

                                          Заявление                                                  

              о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов                    

 

Плательщик страховых взносов       _________________________________________________________________,

                                    (полное наименование организации (обособленного подразделения),

                                      фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

                                                  предпринимателя, физического лица)

 

регистрационный номер в органе контроля

за уплатой страховых взносов                          ____________________________________________,

ИНН                                                   ____________________________________________,

КПП                                                   ____________________________________________,

адрес места нахождения организации (обособленного

подразделения)/адрес постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя, физического лица     ____________________________________________,

 

в соответствии  со статьей 26  Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в

Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации,  Федеральный

фонд обязательного медицинского страхования" (далее - Федеральный закон от 24 июля 2009 г.  N 212-ФЗ)

просит произвести:

   +--+

   |  | - зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов       |     (нужное

   +--+                                                                          |     отметить

   +--+                                                                          |    знаком "V")

   |  | - межрегиональный зачет сумм страховых взносов, пеней и штрафов          |

   +--+                                                                          |

в следующих размерах:

 

(в рублях и копейках)
Наименование показателя	В Пенсионный фонд Российской Федерации					В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования		штрафы, налагаемые ПФР и его территориальными органами в соответствии со статьей 46 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ	штрафы, налагаемые ПФР и его территориальными органами в соответствии со статьей 48 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
	всего	в том числе
		на страховую пенсию	на накопительную пенсию	по дополнительным тарифам
				ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ	ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ	на обязательное медицинское страхование работающего населения, поступающие от плательщиков	на обязательное медицинское страхование работающего населения, ранее зачислявшиеся в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)
Страховые взносы								X	X
Пени								X	X
Штрафы

 

в счет уплаты:

 

(в рублях и копейках)
Наименование показателя	В Пенсионный фонд Российской Федерации					В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования		штрафы, налагаемые ПФР и его территориальными органами в соответствии со статьей 46 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ	штрафы, налагаемые ПФР и его территориальными органами в соответствии со статьей 48 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
	всего	в том числе
		на страховую пенсию	на накопительную пенсию	по дополнительным тарифам
				ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ	ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ	на обязательное медицинское страхование работающего населения, поступающие от плательщиков	на обязательное медицинское страхование работающего населения, ранее зачислявшиеся в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)
Страховые взносы								X	X
Пени								X	X
Штрафы

 

Наименование органа контроля за уплатой страховых взносов

(Отделения ПФР), в котором плательщик страховых взносов

состоит на регистрационном учете*                          __________________________________________

 

ИНН администратора доходов бюджета*                        __________________________________________

 

КПП администратора доходов бюджета*                        __________________________________________

 

Реквизиты счета органа Федерального казначейства по месту  __________________________________________

 

регистрации плательщика страховых взносов*                 __________________________________________

 

ИНН органа Федерального казначейства*                      __________________________________________

 

КПП органа Федерального казначейства*                      __________________________________________

 

Наименование банка*                                        __________________________________________

 

БИК *                                                       __________________________________________

 

Расчетный счет*                                            __________________________________________

 

Код бюджетной классификации*                               __________________________________________

 

Код ОКТМО *                                                 __________________________________________

 

______________________________________  ___________  ______________________  _______________________

(должность руководителя организации      (подпись)           (Ф.И.О.)          (контактный телефон)

  (обособленного подразделения))**

 

Главный бухгалтер***  ______________  _____________________________  ________________________

                        (подпись)               (Ф.И.О.)               (контактный телефон)

 

от       __________________

              (дата)

 

Место печати плательщика страховых

взносов****

 

Законный или уполномоченный

представитель плательщика

страховых взносов              ______________  _____________________________  ______________

                                  (подпись)              (Ф.И.О.)                 (дата)

 

Наименование  и  реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность представителя плательщика страховых

взносов _____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

 

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов _____________________

_____________________________________________________________________________________________________

 

_____________________________

     * Заполняется в случае проведения межрегионального зачета сумм страховых взносов.

     ** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

     *** Заполняется при наличии главного бухгалтера.

     ****Печать ставится при ее наличии.