Приложение N 4. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая при установлении застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы, военных сборов (форма)

Приложение N 4
к приказу Министра обороны РФ
от 24 декабря 2015 г. N 833

Форма

Угловой штамп

воинской части

(военного комиссариата)

Справка
об обстоятельствах наступления страхового случая при установлении застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы, военных сборов

N_____                                      "_____"______________20___ г.

________________________________________________________________________,

           (воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

проходящему   военную службу    (военные    сборы) в    войсковой   части

_______________, относящейся к Министерству обороны Российской Федерации,

"____"____________20___г. установлена инвалидность_______ группы_________

_________________________________________________________________________

     (указываются обстоятельства и причина установления инвалидности

_________________________________________________________________________

    в соответствии со справкой, выданной федеральным учреждением

                       медико-социальной экспертизы)

     Справка выдана    для   направления   страховщику по   обязательному

государственному страхованию  для принятия решения о  выплате   страховой

суммы.

Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)

___________________________________________________

  (должность, подпись, инициал имени, фамилия)

     М.П.