Приложение N 11. Заявление о выдаче дубликата свидетельства об аттестации на право ведения аварийно-спасательных работ взамен

Приложение N 11
к Методическим рекомендациям
по аттестации АСС (АСФ), спасателей и граждан,
приобретающих статус спасателя,
на право ведения горноспасательных работ

                                       __________________________________

                                        (название и адрес соответствующей

                                                 аттестационной комиссии)

                                            _____________________________

Заявление
о выдаче дубликата свидетельства об аттестации на право ведения аварийно-спасательных работ взамен

Прошу выдать дубликат свидетельства об аттестации на право ведения горноспасательных работ *, регистрационный номер __________ от _________, выданного (название и адрес соответствующей аттестационной комиссии) в связи с его утратой.

_________________________________________________________________________

             (полное  и сокращенное наименования АСС (АСФ))

_________________________________________________________________________

                   (юридический адрес: индекс и адрес)

_________________________________________________________________________

           (адрес фактического местонахождения: индекс, адрес)

_____________________________________________________