Приложение 2. Заявление о переоформлении лицензии

Приложение 2
к приказу Федеральной службы по
надзору в сфере природопользования
от 16 марта 2016 г. N 132

 

                                          В _____________________________

                                         (указывается полное наименование

                                               лицензирующего органа)

 

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о переоформлении лицензии

 

Регистрационный номер ___________________ от "____" ______________ 201_г.

 

Сведения о лицензиате или его правопреемнике(1):

_________________________________________________________________________

(для юридических лиц - полное и  (в случае,  если  имеется)  сокращенное

наименование,     в    том    числе     фирменное    наименование,     и

организационно-правовая форма юридического   лица,   адрес   его   места

нахождения, номер телефона и (в случае, если  имеется) адрес электронной

почты юридического лица; для индивидуальных  предпринимателей - фамилия,

имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя,

адрес его места  жительства,  данные  документа,   удостоверяющего   его

личность, номер   телефона  и (в случае, если имеется) адрес электронной

почты индивидуального предпринимателя)

 

ОГРН/ОГРНИП(2):

 

_________________________________________________________________________

     (для юридических лиц - государственный регистрационный номер  записи

     о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт

     внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр

     юридических  лиц,  с  указанием  адреса  места  нахождения   органа,

     осуществившего  государственную  регистрацию;  для    индивидуальных

     предпринимателей - государственный регистрационный номер  записи   о

     государственной регистрации индивидуального предпринимателя,  данные

     документа, подтверждающего факт внесения сведений об  индивидуальном

     предпринимателе  в  единый  государственный  реестр   индивидуальных

     предпринимателей,  с  указанием  адреса  места нахождении    органа,

     осуществившего государственную регистрацию)

 

ИНН(3):

 

_________________________________________________________________________

     (идентификационный номер  налогоплательщика,  данные    документа  о

     постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

 

Прошу переоформить лицензию от "___" ___________ г. N __________

_________________________________________________________________________

                  (указывается наименование лицензии)

 

выданную

_________________________________________________________________________

         (указывается полное наименование лицензирующего органа,

                           выдавшего лицензию)

 

в связи с:

_________________________________________________________________________

(указываются причины переоформления в соответствии с Федеральным законом

 от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

 

Адрес(а)  мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых

лицензиатом прекращена деятельность, и дата,  с  которой  фактически  она

прекращена(4):

_________________________________________________________________________

(указываются в соответствии с требованиями пункта 8 статьи 3 Федерального

      закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов

                               деятельности")

 

Сведения,   предусмотренные   пунктом   7   Положения   о  лицензировании

деятельности по   сбору,   транспортированию,    обработке,   утилизации,

обезвреживанию,    размещению    отходов    I - IV   классов   опасности,

утвержденного постановлением Правительства   Российской   Федерации    от

03.10.2015 N 1062(5).

_________________________________________________________________________

 

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной  пошлины

за   переоформление   лицензии,  либо  иные сведения, подтверждающие факт

уплаты указанной государственной пошлины.

_________________________________________________________________________

 

Прошу также предоставить копию документа, подтверждающего наличие

лицензии, в количестве ______ шт.(6)

 

Способ получения лицензии (нужное подчеркнуть): в лицензирующем   органе/

почтовым отправлением/ в электронной форме.

 

Приложение: 1. Опись документов на __ листах в __ экземплярах.

            2. Документ на __ листах в 1 экземпляре.

            3. Оригинал действующей лицензии на __ листах в I экземпляре.

 

Достоверность  и  полноту сведений, указанных в заявлении и прилагающихся

документах, подтверждаю.

 

Руководитель __________________________     _____________     ___________

             (наименование организации)        (Ф.И.О.)        (подпись)

 

М.П.(7)

                                            __________________

                                                  (дата)

 

_____________________________

(1) При переоформлении лицензии в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования, слияния, а также в связи с изменением наименования юридического лица или места его нахождения, а также в случае изменения места жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность, в заявлении о переоформлении лицензии указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (для лицензиата - юридического лица), в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для лицензиата - индивидуального предпринимателя).

(2) Основной государственный регистрационный номер/Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя.

(3) Идентификационный номер налогоплательщика.

(4) Заполняется при переоформлении лицензии в связи с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам ее осуществления.

(5) Заполняется при переоформлении лицензии в связи с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и (или) выполнять новые работы, составляющие лицензируемый вид деятельности

(6) Вписывается при необходимости получения копии.

(7) Печать ставится в случае, если заявление оформлено в виде бумажного документа (при наличии печати).