Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования РФ от 29 июня 2016 г. N 5820/30-3/и "О деятельности по защите прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования в Российской Федерации за 2015 год"

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования направляет для использования в работе информационно-аналитическую справку "О деятельности по защите прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования в Российской Федерации за 2015 год".

Приложение: справка на 54 л. в 1 экз.

Председатель

Н.Н. Стадченко

Информационно-аналитическая справка
"О деятельности по защите прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования в Российской Федерации за 2015 год"

В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон) Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальные фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации в 2015 году осуществляли обеспечение и защиту прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования, информирование граждан о правах в сфере обязательного медицинского страхования и контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с заключенными договорами о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Деятельность территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных лиц и контролю оказанной медицинской помощью отражается в показателях формы отчетности N ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования".

Деятельность федерального фонда обязательного медицинского страхования по организации защиты прав застрахованных лиц и контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

За 2015 год в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС) поступило 2040 письменных обращений граждан, из них 1324 - по вопросам оказания медицинской помощи и организации обязательного медицинского страхования, в том числе 413 жалоб.

Данные обращения поступили из 77 субъектов Российской Федерации, а также 3 обращения из Израиля и по 1 обращению из Республики Беларусь, Приднестровской Молдавской Республики и Украины. Наибольшее число обращений поступило из:

г. Москвы - 279 обращений, Московской области - 76 обращений, г. Санкт-Петербурга - 41 обращение, Ленинградской области - 40 обращений, Краснодарского края - 24 обращения, Республики Крым - 18 обращений, Белгородской области - 15 обращений, Республики Башкортостан, Свердловской и Томской областей - по 13 обращений, Ростовской и Самарской областей - по 12 обращений, Воронежской области - 11 обращений, Ставропольского края - 10 обращений, Иркутской области и Красноярского края - по 9 обращений, Забайкальского края, Калужской и Челябинской областей - по 8 обращений, Республики Дагестан, Псковской и Ульяновской областей, Хабаровского края - по 7 обращений, Брянской, Мурманской, Новосибирской, Оренбургской областей, Пермского края, Республик Бурятия и Коми, Ямало-Ненецкого автономного округа, г. Севастополя - по 6 обращений, Владимирской области - 5 обращений, из остальных территорий - по 1-4 обращения.

Часть обращений (504), поступивших по электронной почте, не содержали сведений о субъекте Российской Федерации, из которого поступило обращение.

При этом из указанных 504 обращений 406 поступили в ФОМС по электронной почте в начале декабря 2015 года в течение нескольких дней, вероятно в организованном порядке, и содержали однотипный текст по вопросу качества оказания медицинской помощи в ГУЗ "Тульская областная детская больница" ребенку Матвею Захаренко, получившему в конце 2014 года тяжелые ожоги в родильном доме N 1 г. Тулы. Данные обращения были направлены в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тульской области для организации экспертизы качества медицинской помощи, оказанной Матвею Захаренко в ГУЗ "Тульская областная детская больница", экспертом качества медицинской помощи, включенным в реестр экспертов другого субъекта Российской Федерации. Экспертная оценка проведена экспертом качества медицинской помощи, включенным в реестр экспертов качества медицинской помощи Рязанской области. По результатам экспертной оценки медицинской документации дефектов оказания медицинской помощи Захаренко Матвею в ГУЗ "Тульская областная детская больница" не выявлено.

Часть обращений (87), поступивших в ФОМС, не относились к компетенции сферы обязательного медицинского страхования и содержали вопросы о порядке выдачи и оплаты листков нетрудоспособности, установления инвалидности, обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации, бесплатного обеспечения лекарственными препаратами льготных категорий граждан, оказания медицинской помощи при заболеваниях, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, лечения граждан за пределами территории Российской Федерации. Данные обращения были направлены для рассмотрения по компетенции в Фонд социального страхования Российской Федерации, Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации, органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, Министерство здравоохранения Российской Федерации.

Основными вопросами, содержащимися в обращениях по вопросам обязательного медицинского страхования, были следующие:

- организация оказания медицинской, в том числе лекарственной помощи - 231 обращение (27,8% обращений);

- качество оказания медицинской помощи - 121 обращение (14,6% обращений);

- сообщения о выявленных гражданами медицинских услугах, которые им не были оказаны - 118 обращений (14,2% обращений);

- порядок обеспечения полисами обязательного медицинского страхования и выбора страховой медицинской организации - 102 обращения (12,3% обращений), в том числе иностранных граждан, временно пребывающих в Российской Федерации и осуществляющих трудовую деятельность, в рамках Договора о Евразийском экономическом союзе - 32 (3,9%);

- выбор медицинской организации - 67 обращений (8,1% обращений);

- отказ в оказании медицинской помощи - 43 обращения (5,2% обращений);

- взимание денежных средств за оказание медицинской помощи, а также вопросы возмещения денежных средств и просьбы о выделении денежных средств - 35 обращений (4,2% обращений).

Таким образом, наибольшую долю среди обращений составили обращения по организации медицинской помощи.

Данные вопросы, за исключением обеспечения полисами обязательного медицинского страхования иностранных граждан, временно пребывающих в Российской Федерации и осуществляющих трудовую деятельность, в рамках Договора о Евразийском экономическом союзе, рассмотрены с участием территориальных фондов обязательного медицинского страхования. По указанию ФОМС по рассмотрению жалоб территориальными фондами обязательного медицинского страхования были приняты необходимые меры: заявителям или их родственникам в рамках восстановления их нарушенных прав оказана требуемая медицинская помощь, они обеспечены полисами обязательного медицинского страхования, организовано проведение экспертиз и метаэкспертиз качества медицинской помощи, застрахованные лица прикреплены к медицинским организациям на уровне первичного звена, в случаях взимания денежных средств за медицинскую помощь, оказанную в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, указанные средства возмещены пациентам. Все принятые меры способствовали разрешению спорных вопросов в досудебном порядке.

По вопросу о порядке обязательного медицинского страхования иностранных граждан, временно пребывающих в Российской Федерации и осуществляющих трудовую деятельность, в рамках Договора о Евразийском экономическом союзе не получены разъяснения Министерства здравоохранения Российской Федерации, которому согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 31.12.2010 N 1226 дано право издавать разъяснения по единообразному применению Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Федеральный фонд обязательного медицинского страхования направлял в Министерство здравоохранения Российской Федерации запросы о получении разъяснений письмами от 16.03.2015 N 1522/30-3/и, от 23.06.2015 N 3921/30-3/и, от 21.09.2015 N 5845/30-3/и.

Если за период 2012-2014 гг. отмечалось снижение количества письменных обращений граждан в ФОМС, то в 2015 году произошло увеличение их количества (2012 г. - 815 обращений, 2013 г. - 643 обращения (снижение на 21,1% к предыдущему году), 2014 г. - 518 обращений (снижение на 19,4% к предыдущему году), 2015 г. - 831 (увеличение на 60,4% к предыдущему году). Это связано с повышением правовой грамотности застрахованных граждан и улучшением информированности населения Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями.

В разрезе обращений по сравнению с 2014 годом в 2015 году можно отметить увеличение количества обращений по вопросам организации оказания медицинской, в том числе лекарственной, помощи на 30,5% (со 177 до 231), качества медицинской помощи - на 40,7% (с 86 до 121), обеспечения полисами обязательного медицинского страхования - на 96,2% (с 52 до 102), взимания денежных средств за оказание медицинской помощи - на 59,1% (с 22 до 35), выбор медицинской организации - в 1,5 раза (с 27 до 67).

Также в 2015 году появились причины обращений, которых не было в 2014 году. В 118 обращениях застрахованные лица сообщали о выявленных приписках в оказанных им медицинских услугах. Данные обращения направлены в территориальные фонды обязательного медицинского страхования для проведения экспертизы качества медицинской помощи. В 32 обращениях содержались вопросы о порядке выдачи полисов обязательного медицинского страхования иностранным гражданам, временно пребывающим в Российской Федерации и осуществляющим трудовую деятельность, в рамках Договора о Евразийском экономическом союзе. Часть данных обращений была направлена в Министерство здравоохранения Российской Федерации, по другой части данных обращений даны ответы об отсутствии разъяснений со стороны Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Количество обращений по вопросам отказа в оказании медицинской помощи снизилось на 6,5% (с 46 до 43).

Рассмотрено более 900 устных обращений граждан, по которым были даны разъяснения по существу поставленных вопросов. Данные обращения, в основном, касались вопросов получения полисов обязательного медицинского страхования единого образца, выбора страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, организации медицинской помощи иногородним гражданам в лечебных учреждениях г. Москвы, оказания медицинской помощи иностранным гражданам, в том числе беженцам с Украины.

В целях дальнейшего совершенствования системы защиты прав застрахованных лиц и реализации законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, осуществления организационно-методической деятельности по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования, изучения и обобщения практики применения нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования Федеральным фондом обязательного медицинского страхования утвержден приказ от 3 апреля 2013 г. N 76 "О координационных советах по организации защиты прав застрахованных при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере обязательного медицинского страхования".

В г. Краснодаре 3 июля 2015 года состоялось расширенное совещание совета директоров территориальных фондов обязательного медицинского страхования и Межрегионального координационного совета по организации защиты прав застрахованных лиц и реализации законодательства в сфере обязательного медицинского страхования.

На проведенном совещании, в том числе, был рассмотрен вопрос о роли тематических экспертиз качества медицинской помощи в контроле медицинской помощи, предоставляемой при заболеваниях, влияющих на демографические показатели.

На основании анализа мониторинга данных, представленных территориальными фондами обязательного медицинского страхования, случаев непрофильной госпитализации с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения, как одной из причин смертности от сердечно - сосудистых заболеваний, можно сделать выводы о необходимости:

- организации работы со страховыми медицинскими организациями по максимальному охвату тематическими экспертизами медицинской помощи, предоставленной по обязательному медицинскому страхованию при госпитализации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в непрофильные медицинские организации;

- проведения глубокой аналитической работы по выявленным случаям непрофильной госпитализации;

- принятия мер совместно с территориальными органами исполнительной власти в сфере здравоохранения по недопущению подобных случаев.

Также на территориях необходимо обратить внимание на включении в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи врачей- специалистов именно клинических специальностей.

На Всероссийском съезде врачей Стадченко Н.Н., председатель ФОМС, выступала по вопросам доступности и качества медицинской помощи.

В г. Москве 24 декабря 2015 года также состоялось расширенное совещание совета директоров территориальных фондов обязательного медицинского страхования и представителей Федерального фонда обязательного медицинского страхования в федеральных округах, по результатам которого принято решение о создании рабочей группы по разработке реестра актов экспертного контроля в сфере ОМС.

В целях реализации совершенствования нормативно-правового регулирования по вопросам обязательного медицинского страхования в 2015 году внесены изменения в Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", предусматривающие увеличение минимального размера уставного капитала страховщика, изменение порядка формирования и использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования и собственных средств страховых медицинских организаций.

В г. Москве 24 июня 2015 года между ФОМС и НП "Национальная Медицинская Палата" заключено соглашение о сотрудничестве и взаимодействии. Среди основных направлений сотрудничества совершенствование базовой программы обязательного медицинского страхования, развитие профилактической направленности базовой программы ОМС, совершенствование модели клинико-статистических групп по программам ОМС, взаимодействие по совершенствованию системы оценки качества медицинской помощи и интеграции экспертного медицинского сообщества в процесс проведения экспертиз качества медицинской помощи.

В рамках VIII Всероссийской научно-практической конференции "Медицина и качество - 2015", прошедшей в г. Москве 30 ноября - 1 декабря 2015 года на пленарном заседании выступила С.Г. Кравчук, начальник Управления организации ОМС ФОМС с докладом на тему "Обеспечение доступности качественной медицинской помощи по программе ОМС".

На секции "Соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья. Управление качеством медицинской помощи. Обеспечение выполнения государственных гарантий" были рассмотрены вопросы:

- о деятельности Координационных советов по организации защиты прав граждан в субъектах РФ;

- о роли страховых медицинских организаций в повышении информированности граждан об их правах;

- о роли территориальных фондов ОМС в проведении тематических экспертиз;

Участники делились опытом контрольно-экспертной деятельности при оказании высоко-технологичной медицинской помощи, и была представлена карта дефектов медицинской помощи.

Кроме того, 14 декабря 2013 года в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования, одновременно с федеральными органами государственной власти, организовано проведение Общероссийского дня приема граждан.

Обращения застрахованных лиц

В территориальные фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации за 2015 год от граждан поступило 25,3 млн. обращений, что на 32,0% меньше, чем за предыдущий год.

После роста данного показателя в 2013 году (53,2 млн. обращений), наблюдается значительная тенденция к снижению данного показателя в последующих отчетных периодах: в 2014 году - 37,2 млн. обращений, в 2015 году - 25,3 млн. обращений.

За отчетный период наибольшее количество обращений поступило в г. Москве (1,9 млн.), Краснодарском крае (1,8 млн.), г. Санкт-Петербурге (1,7 млн.), Московской области (1,3 млн.) и Республике Татарстан (1,0 млн.).

Динамика количества обращений, поступивших в письменной и в устной форме в территориальные фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации за 2013-2015 годы, представлена на диаграмме 1.

Диаграмма 1

Общее количество обращений, поступивших в письменной и в устной форме в территориальные фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации за 2013-2015 гг.

Количество обращений застрахованных лиц, поступивших в территориальные фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации, в том числе поступивших только в территориальные фонды обязательного медицинского страхования за 2013-2015 годы, представлено в таблице 1.

Таблица 1

Количество обращений застрахованных лиц, поступивших в территориальные фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации за 2013-2015 гг.

	Всего обращений в ТФОМС и СМО за 2015 г.	Из них в ТФОМС:
		поступило обращений за 2015 г.	% от общего количества обращений
			2013 г.	2014 г.	2015 г.
Российская Федерация	25 259 969	356 204	0,6	0,9	1,4

Территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями из общего количества обращений:

- принято 21,3 млн. заявлений или 84,5% от количества поступивших обращений (2014 год - 32,9 млн. или 88,5%).

Наибольшее количество заявлений принято в г. Санкт-Петербурге (1,5 млн.), Краснодарском крае (1,4 млн.), Московской области и г. Москве (по 1,1 млн.);

- проведено 3,9 млн. консультаций по вопросам обязательного медицинского страхования или 15,3% от количества поступивших обращений (2014 год - 4,2 млн. или 11,3%).

Наибольшее количество консультаций проведено в г. Москве (0,8 млн.), Краснодарском крае (0,4 млн.), г. Санкт-Петербурге и Республике Татарстан (по 0,3 млн.);

- рассмотрено 51,2 тыс. жалоб или 0,2% от количества поступивших обращений, что на 8,7% больше, чем в предыдущем году (2014 год - 47,1 тыс. или 0,1%).

Наибольшее количество жалоб рассмотрено в г. Москве (26,6 тыс.), г. Санкт-Петербурге (2,6 тыс.), Республике Татарстан (1,6 тыс.) и Московской области (1,0 тыс.);

- получено 456 предложений или 0,002% по вопросам организации и совершенствования обязательного медицинского страхования и здравоохранения (2014 год - 517 или 0,001%).

Наибольшее количество предложений поступило в Нижегородской области (87), г. Москве (85), Ростовской области (56), Республике Татарстан (37), Астраханской (31), Волгоградской (26), Свердловской (25) и Липецкой (24) областях.

Структура обращений, поступивших от граждан в территориальные фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации за 2013-2015 годы, представлена в таблице 2.

Таблица 2

Структура обращений, поступивших от граждан в территориальные фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации (% от количества обращений) за 2013 - 2015 гг.

Тип обращения	2013 г.	2014 г.	2015 г.
Заявления, в т. ч. о выборе (замене) СМО и переоформлении полиса	90,7	88,6	84,5
Консультации	9,2	11,3	15,3
Жалобы	0,1	0,1	0,2
Предложения	0,001	0,001	0,002

Динамика количества поступивших обращений, в том числе заявлений, консультаций жалоб и предложений в абсолютных величинах за 2013 - 2015 годы, представлена на диаграмме 2.

Диаграмма 2

Динамика количества обращений застрахованных лиц в целом, в том числе заявлений, консультаций, жалоб и предложений за 2013-2015 гг.

Наибольшее количество в структуре обращений составляют заявления (84,5% от всех обращений). В ряде субъектов Российской Федерации данный показатель составил почти 100% (Республика Алтай (99,5%), Чеченская Республика (99,4%), Байконур (99,3%), Республика Марий Эл (99,2%)).

В 2013 году почти в два раза увеличилось количество заявлений на выбор или замену страховой медицинской организации. С 2014 года прослеживается тенденция к уменьшению количества таких заявлений, так в 2014 году их количество уменьшилось на 37,0%, в 2015 году на 37,3% по сравнению с предыдущим годом и на 60,5% по сравнению с 2013 годом.

Вышеуказанных заявлений за отчетный период поступило 17,3 млн. или 81,2% от всех заявлений (в 2014 году - 27,6 млн., в 2013 году - 43,8 млн.), из них:

75,7% - о выборе страховой медицинской организации;

24,3% - о замене страховой медицинской организации.

Вторая по значимости причина заявлений - заявления о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса обязательного медицинского страхования. Данных заявлений в 2015 году поступило 3,9 млн. или 18,3% от всех заявлений (2014 год - 5,2 млн. или 15,8%, 2013 год - 4,3 млн. или 8,9%).

Третья наиболее распространенная причина заявлений, это ходатайство об идентификации в качестве застрахованного лица, которых за 2015 год поступило 100,2 тыс. или 0,5% (2014 год - 80,6 тыс. или 0,2%, 2013 год - 73,9 тыс. или 0,1%).

Структура основных причин, указанных в заявлениях за 2013-2015 годы, представлена на диаграмме 3.

Диаграмма 3

Структура основных причин, указанных в заявлениях, поступивших в письменной и в устной форме в территориальные фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации за 2013 - 2015 гг.

Из общего количества обращений в 2015 году поступило:

- в страховые медицинские организации 24,9 млн. или 98,4%, что на 12 млн. меньше, чем в 2014 году и на 28 млн. меньше, чем в 2013 году (2014 год - 36,9 млн. или 99,1%, 2013 год - 52,9 млн. или 99,4%);

- в территориальные фонды обязательного медицинского страхования 356,2 тыс. или 1,4%, что на 27 тыс. больше, чем в 2014 году и на 18 тыс. больше, чем в 2013 году (2014 год - 329,2 тыс. или 0,9%, 2013 год - 338,1 тыс. или 0,6%).

Таким образом, в динамике показатели количества обращений в страховые медицинские организации имеет тенденцию к снижению, а в территориальные фонды обязательного медицинского страхования - к нарастанию.

Количество обращений, поступивших в письменной и в устной форме в территориальные фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации за 2013-2015 годы, представлено на диаграмме 4.

Диаграмма 4

Количество обращений, поступивших в письменной и в устной форме в территориальные фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации за 2013 - 2015 гг.

Наряду с традиционной формой общения в виде письменных обращений по почте, граждане, организации и общественные объединения использовали сеть "Интернет" для реализации права на обращение в территориальные фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации.

Количество обращений в форме электронного документа составило 55 106 или 0,2% всех обращений (в 2014 году - 35 910 или 0,1%, в 2013 году - 47 648 или 0,1%).

Наибольшее количество обращений по электронной почте поступило в Центральном (33 865), Северо-Западном (4872), Уральском (4303) и Приволжском (4222) федеральных округах. Наибольшее количество обращений по сети "Интернет" зафиксировано в г. Москве - 29 242, Московской области - 2873, г. Санкт-Петербурге - 2505, Ханты-Мансийском автономном округе - 1502, Свердловской и Иркутской областях - 1295 и 1126 соответственно.

Наибольшая доля данного вида обращений в объеме всех обращений наблюдалась в г. Москве (1,5%), Мурманской (0,7%), Калининградской (0,6%) и Вологодской (0,5%) областях.

В отчетном периоде уменьшилось число письменных обращений, как в абсолютном выражении, так и в процентном от общего количества обращений - 21,5 млн. или 85% (в 2014 году - 33,0 млн. или 89%, в 2013 году - 48,3 млн. или 91%).

Устные обращения составили 3,8 млн. или 15% от общего количества обращений (в 2014 году - 4,2 млн. или 11%, в 2013 году - 4,9 млн. или 9%).

Доли обращений, поступивших в письменной и в устной форме, по федеральным округам и г. Байконуру за 2015 год представлены на диаграмме 5.

Диаграмма 5

Доли обращений, поступивших в письменной и в устной форме, по федеральным округам и г. Байконуру за 2015 год

По телефонам "горячей линии" поступило 2,0 млн. обращений или 7,9% от общего количества обращений, что на 2,3% больше, чем в 2014 году и на 3,9% больше, чем в 2013 году (в 2014 году - 2,1 млн. или 5,6%, в 2013 году - 2,1 млн. или 4,0%).

С 2013 года по 2015 год прослеживается четкая динамика поступления наибольшего количества обращений по телефону "горячей линии" в Центральном и Приволжском федеральных округах. В отчетном периоде поступило в ЦФО - 799,3 тыс. обращений (в 2014 году - 847,9 тыс., в 2013 году - 941,8 тыс.), в ПФО - 313,5 тыс. обращений (в 2014 году - 386,7 тыс., в 2013 году - 343,7 тыс.).

С 2013 года по 2015 год также сохраняется тенденция поступления наибольшего количества обращений по телефону "горячей линии" не только по одним и тем же федеральным округам, но и по одним и тем же субъектам Российской Федерации, таким как г. Москва - 636,1 тыс. (в 2014 году - 660,7 тыс., в 2013 году - 727,7 тыс.), г. Санкт-Петербург - 213,4 тыс. (в 2014 году - 153,8 тыс., в 2013 году - 162,8 тыс.), Республика Татарстан - 160,9 тыс. (в 2014 году - 215,5 тыс., в 2013 году - 156,9 тыс.), Свердловская область - 110,3 тыс. (в 2014 году - 162,6 тыс., в 2013 году - 148,5 тыс.)

Наименьшее количество обращений на телефоны "горячей линии" за отчетный период поступило в Северо-Кавказском (33,9 тыс.) и Дальневосточном (28,4 тыс.) федеральных округах (в 2014 году - 32,9 тыс., в 2013 году - 28,6 тыс. и 31,7 тыс. и 26,9 тыс. соответственно).

Отсутствует телефон "горячей линии" в Ненецком автономном округе. В 2015 году стал функционировать телефон "горячей линии" в Крымском федеральном округе (поступило 31,6 тыс. обращений).

Количество рассмотренных обращений, поступивших в устной форме, в том числе по телефону "горячей линии" за 2013 - 2015 годы представлено в диаграмме 6.

Диаграмма 6

Количество рассмотренных обращений, поступивших в устной форме, в том числе по телефону "горячей линии" за 2013 - 2015 гг.

Жалобы и их причины

В территориальные фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации за 2015 год поступило 51,2 тыс. обращений по поводу нарушения прав и законных интересов граждан (жалобы) (в 2014 году - 47,1 тыс., в 2013 году - 43,2 тыс.), что составляет 0,2% от общего количества обращений.

В 2015 году по сравнению с прошлым годом количество жалоб возросло на 8,8%, в то время как количество обоснованных жалоб осталось на прежнем уровне.

Из общего числа жалоб поступило:

- в территориальные фонды обязательного медицинского страхования 11,7 тыс. или 22,8%;

- в страховые медицинские организации 39,6 тыс. или 77,2%.

Обоснованными признано 26,6 тыс. жалоб, что составляет 51,9% от общего количества поступивших жалоб (в 2014 году - 26,8 тыс. или 56,8%, в 2013 году - 19,9 тыс. или 46,3%).

Динамика количества жалоб, в том числе обоснованных, за 2013-2015 годы представлена на диаграмме 7.

Диаграмма 7

Динамика количества жалоб, в том числе обоснованных, поступивших за 2013 - 2015 гг.

Структура причин обоснованных жалоб, поступивших в 2013 - 2015 годы, представлена в таблице 3.

Таблица 3

Структура причин обоснованных жалоб в 2013 - 2015 гг.

Причины	Количество жалоб 2013 г.		Количество жалоб 2014 г.		Количество жалоб 2015 г.		Изменения кол-ва обоснованных жалоб за 2015 г. по срав. с 2014 г. %
	Абс.	Доля в общем кол-ве причин обоснованных жалоб, %	Абс.	Доля в общем кол-ве причин обоснованных жалоб, %	Абс.	Доля в общем кол-ве причин обоснованных жалоб, %
Обеспечение полисами ОМС	1783	8,9	9211	34,1	3445	12,9	-62,6
Выбор МО	779	3,9	955	3,5	8578	32,0	+ 798,2
Выбор врача	133	0,7	44	0,2	34	0,1	- 22,7
Выбор или замена СМО	59	0,3	47	0,2	82	0,3	+ 74,5
Организация работы МО	5968	29,7	5920	21,9	3718	13,9	- 37,2
Качество медицинской помощи	3408	16,9	3788	14,0	4517	16,9	+ 19,2
Отказ в оказании медицинской помощи по программам ОМС	2096	10,4	2172	8,0	1558	5,8	- 28,3
Взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС	3953	19,6	3271	12,1	3504	13,1	+ 7,1
Лекарственное обеспечение	648	3,2	441	1,6	499	1,9	+ 13,2
Этика и деонтология медицинских работников	491	2,4	411	1,5	337	1,3	- 18,0
Санитарногигиеническое состояние МО	113	0,6	79	0,3	62	0,2	- 21,5
Материально-техническое обеспечение МО	70	0,3	-	-	24	0,1	+ 0,1
Прочие причины	625	3,1	697	2,6	415	1,5	- 40,5
Итого:	20 126	100,0	27 036	100,0	26 773	100,0	-

Анализ причин обоснованных жалоб показал, что в 2015 году наибольшее количество обоснованных жалоб приходиться на выбор медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования (32,0%), на качество медицинской помощи (16,9%), на организацию работы медицинских организаций (13,9%), на взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам обязательного медицинского страхования (13,1%) и на обеспечение полисами обязательного медицинского страхования (12,9%).

Сравнительный анализ изменений по причинам обоснованных жалоб, поступившим в территориальные фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации, за период 2014-2015 годов представлен в таблице 3.

Количество обоснованных жалоб, поступивших в отчетном периоде, по федеральным округам отражено на диаграмме 8.

Диаграмма 8

Количество обоснованных жалоб, поступивших по федеральным округам и г. Байконуру за 2015 год

Центральный федеральный округ - Северо-Западный федеральный округ - Южный федеральный округ - Северо-Кавказский федеральный округ - Приволжский федеральный округ - Уральский федеральный округ - Сибирский федеральный округ - Дальневосточный федеральный округ - Крымский федеральный округ - г. Байконур

В отчетном периоде наибольший показатель обоснованных жалоб в общем количестве обоснованных жалоб отмечается в Центральном федеральном округе (14,8 тыс.), наименьший показатель обоснованных жалоб в общем количестве обоснованных жалоб отмечается в Крымском федеральном округе (288).

По субъектам Российской Федерации наибольший показатель обоснованных жалоб отмечается в г. Москва (12,9 тыс.), г. Санкт-Петербург (1,8 тыс.), Республике Татарстан (1,2 тыс.).

Самый низкий показатель обоснованных жалоб зарегистрирован в Ненецком автономном округе (1), Чукотском автономном округе (3), Республике Адыгея (9), Сахалинской области (10), Ямало-Ненецком автономном округе (11) и Республике Марий-Эл (12).

Данные по количеству поступивших жалоб, в том числе и обоснованных в разрезе по субъектам Российской Федерации за 2015 год, представлены в приложении 1.

Досудебная защита прав застрахованных лиц

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации принимают меры к разрешению споров и конфликтных ситуаций, возникающих в ходе оказания медицинской помощи между застрахованным лицом и медицинской организацией, на уровне досудебного разбирательства. Это позволяет обеспечить организационное и правовое урегулирование вопросов защиты прав и законных интересов граждан при получении медицинской помощи.

В целом в Российской Федерации территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в досудебном порядке за отчетный период рассмотрено 26,6 тыс. спорных случаев (в 2014 году - 26,8 тыс., в 2013 году - 19,9 тыс.). Территориальными фондами обязательного медицинского страхования - 3,3 тыс. или 12,4%, страховыми медицинскими организациями - 23,3 тыс. или 87,6%.

Наибольшее количество спорных случаев рассмотрено в г. Москве (12 904), г. Санкт-Петербурге (1787), Республике Татарстан (1216).

Из рассмотренных спорных случаев удовлетворено 26,3 тыс. (98,7%), в том числе 2,8 тыс. - с материальным возмещением (10,5%) от удовлетворенных случаев.

В 67 субъектах Российской Федерации все иски удовлетворены в досудебном порядке.

Наибольшее количество спорных случаев с материальным возмещением удовлетворено в Новгородской (229 или 81,2%), Томской (173 или 53,2%), Волгоградской (158 или 64,2%) областях, Пермском крае (150 или 30,1%), Республике Калмыкия (129 или 64,2%) и Амурской области (113 или 62,4%) от количества случаев удовлетворенных с материальным возмещением.

Сумма материального возмещения составила 15,8 млн. рублей (в 2014 году - 15,0 млн. рублей, в 2013 году - 13,8 млн. рублей). В среднем на 1 случай, урегулированный в досудебном порядке, сумма возмещения составила 5756 рублей (в 2014 году - 6272 рубля, в 2013 году - 4529 рублей).

Сумма возмещения по спорным случаям, рассмотренным в досудебном порядке, по федеральным округам в 2013-2015 годах представлена на диаграмме 9.

Диаграмма 9

Значительные величины выплат сумм материального возмещения были отмечены в Пермском крае (1,8 млн. рублей), Московской области (1,1 млн. рублей), Волгоградской области (808,5 тыс. рублей), Ставропольском крае (778,9 тыс. рублей) и Томской области (749,5 тыс. рублей).

Значительные величины сумм материального возмещения в расчете на один случай, урегулированный в досудебном порядке, отмечаются в Мурманской (38,6 тыс. рублей), Магаданской (35,9 тыс. рублей) областях, Республике Ингушетия (32,5 тыс. рублей), Тамбовской (25,6 тыс. рублей) и Тульской (23,3 тыс. рублей) областях, Республике Адыгея (23,2 тыс. рублей), Ставропольском крае (200 тыс. рублей), Ленинградской области (18,3 тыс. рублей) и Еврейской автономной области (18,1 тыс. рублей).

Основными причинами спорных случаев, разрешенных в досудебном порядке в отчетном периоде, были обоснованные жалобы на выбор медицинской организации в сфере ОМС (8563 или 32,0%), на качество медицинской помощи (4455 или 16,9%), на организация работы медицинской организации (3666 или 13,9%), на обеспечение полисами ОМС (3424 или 12,9%), на взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС (3317 или 13,1%).

Изменения количества обоснованных жалоб и спорных случаев, разрешенных и удовлетворенных в досудебном порядке в 2013-2015 годах представлены на диаграмме 10.

Диаграмма 10

Количество обоснованных жалоб и спорных случаев, удовлетворенных в досудебном порядке в 2013 - 2015 гг.

В отчетном периоде практика защиты прав и законных интересов граждан в досудебном порядке применялась на всех территориях Российской Федерации.

Судебная защита прав застрахованных лиц

В случае невозможности разрешения споров и конфликтных ситуаций, возникших в ходе оказания медицинской помощи, между застрахованным лицом и медицинской организацией в досудебном порядке территориальные фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации для решения конфликтных ситуаций могут обращаться в суд в интересах застрахованного лица.

В целом по Российской Федерации в 2015 году в судопроизводстве находилось 614 исковых заявления (в 2014 году - 563, в 2013 году - 543), из которых 376 исков подано в отчетном году.

За 2015 год судебные иски предъявлены:

- застрахованными лицами в 79% случаев (в 2014 году - 75,0%, в 2013 году - 65,4%) (большинство исков подано в Московской (37) и Ярославской (33) областях, Республике Татарстан (21) и Хабаровском крае (19));

- территориальными фондами обязательного медицинского страхования в 1,6% случаев (в 2014 году - 1,4%, в 2013 году - 0,3%) (три иска подано Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Чувашкой Республики, по одному иску подано территориальными фондами обязательного медицинского страхования Костромской области, г. Москвы и Республики Адыгея).

- страховыми медицинскими организациями в 4,8% случаев (в 2014 году - 8,0%, в 2013 году - 9,4%) (большинство исков подано в г. Санкт-Петербурге (5), Свердловской области (6), Красноярском (4) и Краснодарском (2) крае, Томской области (1));

- представителями застрахованных лиц в 11,4% случаев (в 2014 году - 13,1%, в 2013 году - 10,5%) (большинство исков подано в Челябинской (9), Ростовской (7) и Амурской (5) областях);

- органами прокуратуры в 3,2% случаев (в 2014 году - 2,5% , в 2013 году - 14,4%) (большинство исков подано в Ростовской и Омской областях, а также Республики Калмыкия (по 2), Челябинской и Иркутской областях, Республике Карелия, Республике Башкортостан, Республике Татарстан, Приморском крае (по 1)).

Судами рассмотрен 381 судебный иск или 62,1% от общего количества исков, находящихся в судопроизводстве (в 2014 году - 360 (63,9%), в 2013 году - 325 (59,8%)).

Судебная практика применялась в 52 субъектах Российской Федерации (в 2014 году - в 54 регионах, в 2013 год - в 48 регионах), в 34 субъектах Российской Федерации судебные иски не рассматривались.

Наибольшее количество дел в судебном порядке рассмотрено на территории Московской области (38), Республики Татарстан (32), Ярославской области (25), г. Санкт-Петербурга (24), Омской (20) и Свердловской (18) областей.

Из рассмотренных дел:

- удовлетворено 242 иска или 63,5% от общего количества рассмотренных исков (2014 год - 223 или 61,9%, 2013 год - 190 или 58,5%). Больше всего исков удовлетворено на территории Московской (25), Свердловской, Омской (по 17) областей, Ярославской области и, Республики Татарстан (по 16), г. Санкт-Петербурге (14);

- отказано в 107 случаях или 28,1% от общего количества рассмотренных исков (2014 год - 99 или 27,5% 2013 год - 106 или 32,6%);

- прекращено 32 дела или 8,4% от общего количества рассмотренных исков (2014 год - 38 или 10,6%, 2013 год - 29 или 8,9%).

В 2015 году сумма возмещения ущерба по удовлетворенным судебным искам составила 80,8 млн. рублей, что в 1,2 раза больше, чем в 2014 году и почти в 3 раза превышает показатели 2013 года (2014 год - 67,1 млн. рублей, 2013 год - 27,3 млн. рублей).

Сумма возмещения ущерба по удовлетворенным судебным искам складывается из двух параметров: суммы материального возмещения и суммы возмещения морального вреда.

В отчетном периоде сумма материального возмещения составила 11,4 млн. рублей (2014 год - 9,34 млн. рублей, 2013 год - 7,3 млн. рублей), сумма возмещения морального вреда - 69,4 млн. рублей (2014 год - 57,73 млн. рублей, 2013 год - 20 млн. рублей).

В 2015 году в среднем на один удовлетворенный судебный иск сумма возмещения составила 334,0 тыс. рублей (2014 год - 300,8 тыс. рублей, 2013 год - 143,9 тыс. рублей).

Значительные величины выплат сумм материального возмещения по удовлетворенным судебным искам были отмечены в г. Санкт-Петербурге (21,2 млн. рублей), Московской (8,2 млн. рублей) и Свердловской (6,7 млн. рублей) областях, Хабаровском крае (6,5 млн. рублей).

В среднем на один удовлетворенный иск наибольшая сумма возмещения составила в г. Санкт-Петербурге (1,5 млн. рублей), Хабаровском (814,3 тыс. рублей), Красноярском (794,1 тыс. рублей) и Пермском (784,9 тыс. рублей) краях, Воронежской (550,0 тыс. рублей), Амурской (538,0 тыс. рублей), Мурманской (519,2 тыс. рублей) и Ульяновской (509,7 тыс. рублей) областях.

В среднем на один удовлетворенный иск наименьшая сумма возмещена в Калининградской (8,5 тыс. рублей), Ленинградской и Тверской областях (по 9,0 тыс. рублей).

При увеличении количества рассмотренных исков на 5,8% сумма возмещения ущерба по удовлетворенным искам возросла на 20,4% (в 1,2 раза).

Количество обоснованных жалоб застрахованных лиц, рассмотренных территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, и исков, поданных в суд, по федеральным округам за 2015 год представлено на диаграмме 11.

Диаграмма 11

Основной причиной спорных случаев, разрешенных в судебном порядке, являлось нарушение качества при оказании медицинской помощи - 172, что на 8,9% больше, чем в 2014 году - 158, и на 83,0% больше, чем в 2013 году - 94).

Структура причин спорных случаев, разрешенных в судебном порядке в 2015 году, представлена на диаграмме 12.

Диаграмма 12

Основные причины спорных случаев, разрешенных в судебном порядке в 2015 году

Следует отметить, что в течение последних трех лет с 2013 года по 2015 год основной причиной спорных случаев, разрешаемых в судебном порядке, являлось нарушение качества при оказании медицинской помощи, в то время как в 2011-2012 годах наибольшее количество исков было по причине взимания денежных средств за медицинскую помощь по программам обязательного медицинского страхования.

Возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (регрессные иски)

Большое значение в работе по правовому обеспечению деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций уделяется защите прав и законных интересов граждан.

В целях реализации статьи 31 Федерального закона территориальные фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации предъявляют претензии или регрессные иски о возмещении затрат на медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, пострадавшим в результате противоправных действий виновных лиц.

Участниками обязательного медицинского страхования в 2015 году в 71 субъекте Российской Федерации и г. Байконуре ведется активная работа в данном направлении (в 2014 году - в 69, в 2013 году - в 67). В 14 субъектах Российской Федерации регрессные иски за отчетный период не предъявлялись.

В Российской Федерации в целом в суды подано 10 120 исков (в 2014 году - 8528, в 2013 году - 8024), из них 83,3% исков предъявлено территориальными фондами обязательного медицинского страхования, 16,7% - страховыми медицинскими организациями.

Наибольшее количество регрессных исков предъявлено в Оренбургской (837) и Волгоградской (649) областях, Республиках Коми (589) и Татарстан (434), Челябинской области (345).

Наименьшее количество регрессных исков предъявлено в Курской и Самарской областях, г. Байконуре (по 4 иска), в Камчатском крае (2), Республике Калмыкия (1).

По результатам предъявления претензий и исков к лицам, причинившим вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи получены финансовые средства в размере 113,9 млн. руб., что на 3,4% меньше, чем в 2014 году (117,9 млн. руб.), но на 20,5% больше, чем в 2013 году (94,5 млн. руб.).

Финансовые средства, поступившие в страховую медицинскую организацию от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи, являются целевыми средствами страховых медицинских организаций и направляются на оплату медицинской помощи в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

По итогам 2015 года израсходовано 91,3 млн. руб., что составляет 80,1% от полученных средств (2014 год - 87,6 млн. руб. или 74,3%, 2013 год - 76,7 млн. руб. или 81,1%).

Все полученные средства (100%) использованы в 52 субъектах Российской Федерации и г. Байконуре.

Возмещение денежных средств, затраченных на оплату медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (% от суммы в целом по Российской Федерации) за 2013-2015 годы представлено на диаграмме 13.

Диаграмма 13

Возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в 2013-2015 гг., (%)

Информирование застрахованных лиц о правах в сфере обязательного медицинского страхования

В целях повышения правовой грамотности населения больший объем информации доводится до застрахованных лиц всеми участниками сферы обязательного медицинского страхования в соответствии с их обязательствами.

Согласно законодательству Российской Федерации об обязательном медицинском страховании территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями до сведения застрахованных лиц доводится информация о деятельности системы обязательного медицинского страхования, о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, объемах, сроках, качестве и условиях предоставления медицинской помощи, о правах застрахованных лиц.

Представители территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций в 2015 году 19 442 раз выступили по телевидению и радио (в 2014 году - 130 280 раз, в 2013 году - 24 526 раз).

Представители территориальных фондов обязательного медицинского страхования выступили по телевидению и радио 1643 раз, что на 27,9% меньше, чем в 2014 году (2280 раз), и на 38,2% меньше, чем в 2013 году (2657 раз). Представители страховых медицинских организаций выступили 17 799 раз, что в 7 раз меньше, чем в 2014 году (128 000 раз), и на 18,6% меньше, чем в 2013 году (21 869 раз).

Количество выступлений на телевидении и радио по сравнению с предыдущим годом уменьшилось в 6,7 раза.

В печатных изданиях опубликовано 9470 статей о правах застрахованных лиц, что 40,1% больше, чем в 2014 году (6761), но на 15,9% меньше, чем в 2013 году (11 267). Из них территориальными фондами обязательного медицинского страхования опубликовано 4466 статей или 47,2% (в 2014 году - 45,2%, в 2013 году - 69,1%).

В 2015 году осуществлено 115,1 тыс. публичных выступлений в коллективах граждан и медицинских работников (в 2014 году - 143,4 тыс., в 2013 году - 136,3 тыс.), из них:

- территориальными фондами обязательного медицинского страхования 20,0 тыс. (в 2014 году - 21,3 тыс., в 2013 году - 18,9 тыс.);

- страховыми медицинскими организациями 95,2 тыс. (в 2014 году - 122,1 тыс., в 2013 году - 117,4 тыс.).

В медицинских организациях за отчетный период оформлено или обновлено 49,5 тыс. информационных стендов (в 2014 году - 42,2 тыс., в 2013 году - 51,7 тыс.), из них территориальными фондами обязательного медицинского страхования - 11,9 тыс. или 24,0% (в 2014 году - 10,7 тыс. или 25,4%, в 2013 году - 17,8 тыс. или 34,4%).

Для ознакомления граждан с правами и обязанностями в сфере обязательного медицинского страхования территориальные фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации использовали индивидуальное информирование.

Самой популярной формой индивидуального информирования являлся раздаточный материал в виде:

- памяток 31,9 млн. экземпляров, что на 38,3% меньше, чем в 2014 году (51,7 млн.), но на 9,6% больше, чем в 2013 году (29,1 млн.);

- листовок 6,5 млн. экземпляров, что на 48,4% меньше, чем в 2014 году (12,6 млн.), и на 56,1% меньше, чем в 2013 году (14,8 млн.);

- брошюр 4,9 млн. экземпляров, что на 19,5% больше, чем в 2014 году (4,1 млн.), но на 16,9% меньше, чем в 2013 году (5,9 млн.);

- других информационных материалов 46,2 млн. экземпляров, что в 2,3 раза больше, чем в 2014 году (20,1 млн.), и в 1,8 раза больше, чем в 2013 году (25,3 млн.).

Всего указанных материалов в 2015 году выпущено 89,5 млн. экземпляров, что на 1,1% больше, чем в 2014 году (88,5 млн.), и на 19,0% больше, чем в 2013 году (75,2 млн.), из них территориальными фондами обязательного медицинского страхования - 33,3 млн. экземпляров или 37,2%, что в 3,9 раза больше, чем в 2014 году (8,4 млн.), и в 10,7 раза больше, чем в 2013 году (3,1 млн.).

Информация о представительствах страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования в медицинских организациях

В 2015 году институт представительства представлен в 78 субъектах Российской Федерации, где работают 3461 сотрудников филиалов территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций (в 2014 году - в 80 субъектах 3320 сотрудников, в 2013 году - в 78 субъектах 3198 сотрудников).

По сравнению с 2014 годом перестали функционировать представительства страховых медицинских организаций во Владимирской, Курской, Мурманской областях и г. Байконуре, но появились представительства в Республике Крым и г. Севастополе.

Наибольшее число сотрудников территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций работает в Самарской (271), Московской (258), Нижегородской (159) областях, Республике Башкортостан (142) и Ростовской области (137).

Представители территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций защищают права застрахованных лиц в 3771 медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (в 2014 году - 3817, в 2013 году - 3594).

Наибольшее количество медицинских организаций, в которых расположены представительства территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций находится в Республике Башкортостан (246), Московской (234), Самарской (212) Ростовской (185) областях, Краснодарском крае (152).

Наименьшее количество - в г. Севастополе, Кабардино-Балкарской Республике, Курганской и Магаданской областях (по 5), Карачаево-Черкесской Республике (3).

В 2015 году 122 представительства филиалов территориальных фондов обязательного медицинского страхования работали в 21 субъекте Российской Федерации (в 2014 году - 304 в 22 субъектах, в 2013 году - 190 в 18 субъектах).

Наибольшее количество филиалов, имеющих представительства, работают на территории Московской (15), Ростовской (14), Ленинградской (11) областях и Ставропольского края (9).

В вышеназванных организациях в целом по Российской Федерации работают 682 человека или 19,7% от общего количества представителей (в 2014 году - 733 человека, в 2013 году - 699 человек).

Наибольшее количество специалистов осуществляют деятельность по защите прав застрахованных в представительствах территориальных фондов обязательного медицинского страхования в Московской (161), Ростовской (84), Нижегородской (66) областях, Алтайском крае (64).

В 78 субъектах Российской Федерации 207 страховых медицинских организаций имеют представительства в медицинских организациях (в 2014 году - в 78 субъектах 218, в 2013 году в 75 субъектах - 207).

В представительствах страховых медицинских организаций работу по защите прав застрахованных лиц осуществляют 2779 человек или 80,3% от общего количества представителей (в 2014 году - 2587 человек, в 2013 году - 2499 человек).

Наибольшее количество представителей работает в Самарской области (243), г. Санкт-Петербурге (125), Краснодарском крае (124), Республике Башкортостан (117).

Удовлетворенность объемом, доступностью и качеством медицинской помощи по данным социологического опроса

С целью изучения мнения застрахованных лиц о качестве медицинской помощи, получаемой в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, территориальные фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации проводят социологические опросы (анкетирование) граждан.

Социологические опросы проводятся отдельно для оценки удовлетворенностью работой медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях стационаров, амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях) и дневных стационаров различного типа, работающих в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования.

Получение своевременной и объективной информации об удовлетворенности граждан качеством бесплатно оказываемой им медицинской помощи является важной и значимой частью работы территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Количество граждан, участвующих в социологическом опросе в качестве респондентов, увеличилось с 1 768 тыс. в 2013 году до 2 084 тыс. в 2015 году (в 2014 году - 2 047тыс.).

Из всех респондентов в отчетном периоде территориальными фондами обязательного медицинского страхования опрошено 435,1 тыс. человек, что составляет 20,9% от общего количества опрошенных, страховыми медицинскими организациями 1 649 тыс. человек, что составляет 79,1% от общего количества опрошенных (в 2014 году: ТФОМС - 439,4 тыс. (21,5%), СМО - 1 607 тыс. (78,5%), в 2013 году: ТФОМС - 423,0 тыс. (23,9%), СМО - 1 345 тыс. (76,1%)).

В разрезе федеральных округов количество опрошенных распределилось следующим образом: Центральный федеральный округ - 527,1 тыс. человек, Приволжский федеральный округ - 422,4 тыс. человек, Южный федеральный округ - 338,6 тыс. человек, Сибирский федеральный округ - 259,0 тыс. человек, Северо-Кавказский федеральный округ - 185,1 тыс. человек, Уральский федеральный округ - 125,9 тыс. человек, Северо-Западный федеральный округ - 112,5 тыс. человек, Дальневосточный федеральный округ - 97,6 тыс. человек, Крымский федеральный округ - 15,5 тыс. человек и г. Байконур - 100 человек.

Больше всего человек опрошено в Московской области (152,3 тыс.), Ростовской области (145,7 тыс.) и Краснодарском крае (127,9 тыс.).

Меньше всего респондентов опрошено в Ненецком автономном округе (99) и г. Байконуре (100), Чукотском автономном округе (1 017), Псковской области (1 250) и Республике Карелия (1 568).

В среднем по Российской Федерации в отчетном периоде 1 251 тыс. (60%) респондентов удовлетворены качеством медицинской помощи (в 2014 году - 59,8%, в 2013 году - 59,5%), не удовлетворены качеством медицинской помощи 143,2 тыс. (6,9%) (в 2014 году - 7,4%, в 2013 году - 7,8%).

На отдельных территориях удовлетворенность качеством медицинской помощи достигает 80,0% и более: Краснодарский край (92,4%) - максимальный показатель, Саратовская область (85,8%), Республика Бурятия (81,2%), Астраханская область (80,7%), Свердловская (80,1%) и Тюменская (80,3%) области.

Наибольшая доля застрахованных лиц, неудовлетворенных качеством медицинской помощи более 20,0% отмечалась в Еврейской автономной области (29,3%) - максимальный показатель, Новгородской (26,7%), Оренбургской и Ярославской областях (по 22,8%).

Показатели удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи по видам, оказанной медицинской помощи, по данным социологического опроса за 2015 год представлены в таблице 4.

Таблица 4

Удовлетворенность доступностью и качеством медицинской помощи по видам медицинской помощи по данным социологического опроса за 2015 год (% от общего кол-ва опрошенных респондентов)

Результаты социологического опроса	Получивших медицинскую помощь на территории субъекта РФ (чел.)	из них: удовлетворены качеством медицинской помощи	не удовлетворены качеством медицинской помощи	больше удовлетворены, чем неудовлетворены	удовлетворены не в полной мере	Затруднились ответить
Количество опрошенных граждан по вопросам качества медицинской помощи, всего	2 083 891	60%	6,9%	16,4%	9,6%	7,1%
При получении амбулаторно-поликлинической помощи	1 012 087	56,3%	8,0%	18,1%	10,7%	6,9%
При получении стационарной медицинской помощи	650 523	68,2%	5,5%	14,0%	7,0%	5,3%
При получении стационарозамещающей медицинской помощи	228 913	62,4%	5,6%	14,9%	8,8%	8,3%
При получении скорой медицинской помощи вне медицинской организации	249 840	57,6%	5,7%	15,6%	0	0

Таким образом, по результатам анкетирования, больше всего респондентов не удовлетворены качеством оказания амбулаторно-поликлинической помощи, но удовлетворены качеством оказания стационарной медицинской помощи.

В среднем по Российской Федерации за 2015 год по сравнению с 2014 годом количество респондентов удовлетворенных качеством медицинской помощи возросло на 2,7% и на 5,6% снизилось количество респондентов неудовлетворенных качеством медицинской помощи.

При сравнительном анализе аналогичных показателей 2015-2014 годов следует отметить, что удовлетворенность качеством оказания амбулаторно-поликлинической помощи в отчетном периоде возросла на 3,1% и на 7,7% снизилось количество застрахованных лиц неудовлетворенных качеством оказания амбулаторно-поликлинической помощи, при этом отмечается некоторое снижение удовлетворенностью качеством оказания стационарной медицинской помощи в 2015 году по сравнению с 2014 годом на 0,8%, но одновременно уменьшилось на 4,6% количество застрахованных лиц неудовлетворенных качеством оказания стационарной медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля

Одним из основных разделов защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования является организация и проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования, включающего медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи.

По итогам 2015 года всего по Российской Федерации к оплате по программам обязательного медицинского страхования предъявлено более 896,1 млн. счетов, по которым проведен медико-экономический контроль, из них территориальными фондами обязательного медицинского страхования - около 3,8% (в 2014 году - 1,8%, в 2013 году - 1,9%). По результатам медико- экономического контроля выявлено более 42,6 млн. счетов (4,8% от общего числа предъявленных счетов) (2014 год - 4,3%), содержащих 52,6 млн. нарушений (в 2014 году - 53,2 млн.) (таблица 5).

Таблица 5

Структура основных нарушений, выявленных в результате медико-экономического контроля, в 2012 - 2014 гг.

Нарушения, выявленные в результате медико-экономического контроля	2013 год		2014 год		2015 год
	Абсолютное значение (млн.)	% от общего кол-ва нарушений при МЭК	Абсолют ное значение (млн.)	% от общего кол-ва нарушений при МЭК	Абсолют ное значение (млн.)	% от общего кол-ва нарушений пои МЭК
Выявлено нарушений в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, всего	56,3	100	53,1	100	52,8	100
Нарушения, связанные с оформлением счетов и реестров счетов	14,5	25,8	13,4	25,2	13,1	24,8
Нарушения, связанные с принадлежностью застрахованного лица к СМО	8,5	15,1	6,0	11,3	4,0	7,6
Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС	10,2	18,1	15,5	29,2	16,8	31,8
Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь	7,3	13,0	5,8	10,9	4,7	8,9
Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности	1,6	2,8	1,1	2,1	0,5	0,9
Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи	5,5	9,8	5,3	10,0	7,0	13,2
Прочие нарушения в соответствии с Перечнем	8,7	15,5	6,0	11,3	6,7	12,7

Сравнительный анализ данных с соответствующими показателями за предыдущие периоды свидетельствует о сохранении в целом структуры нарушений, выявляемых при медико-экономическом контроле: значительную долю - почти треть - составляют нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования и отмечается ежегодный рост данного вида нарушений: в 2015 году - 16,8 млн. нарушений (или 31,8% от общего числа) против 15,5 млн. в аналогичном периоде 2014 года и 10,2 млн. нарушений в аналогичном периоде 2013 года (29,2% и 18,1% соответственно).

В 12 субъектах Российской Федерации данные нарушения превысили половину (50%) от всех нарушений, выявленных при проведении медико-экономического контроля. Наиболее значительное количество нарушений, связанных с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования, выявлено при проведения медико-экономического контроля в Омской области (6 122 848 нарушений или 92,2%), Новгородской области (1 612 501 нарушение или 85,2%) и в Воронежской области (1 479 482 нарушения или 67,4%).

При этом отмечается снижение числа нарушений, связанных с неверным определением принадлежности застрахованных к страховой медицинской организации до 7,6% против 11,3% в аналогичном периоде 2014 года и нарушений, связанных с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности до 0,9% (в 2014 году - 2,1%).

Количество принятых к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования по итогам 2015 года составило 852,2 млн. счетов или 95,1%, что соответствует результатам 2014 года.

Результаты медико-экономической экспертизы

В течение 2015 года по 25,0 млн. страховых случаев проведено 16,6 млн. медико-экономических экспертиз.

Плановые медико-экономические экспертизы составили 79,2% или 13,2 млн. экспертиз, из которых более 39,3% составили тематические медико-экономические экспертизы, что выше показателей в 2014 года - 31,8% и 2013 года - 29%.

За отчетный период проведено 3,5 млн. целевых медико-экономических экспертиз, из которых 99,7% проведено специалистами - экспертами страховых медицинских организаций, и 0,3% - организовано территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

Таблица 6

Страховые случаи, рассмотренные при проведении медико-экономических экспертиз в 2015 году

Рассмотрено страховых случаев при проведении медико-экономических экспертиз	Абсолютные показатели, ед.	Удельный вес к общему числу страховых случаев, %	Удельный вес в структуре вида медико- экономических экспертиз, %
Общее количество рассмотренных первично страховых случаев в рамках медико-экономических экспертиз	24 960 653	100	100
Плановых:	20 662 136		100
Целевых, в т.ч. в связи с:	4 298 517		100
повторным обращением по поводу одного и того же заболевания	3 087 644	-	71,8
заболеванием с удлиненным или укороченным сроком лечения	1 186 823	-	27,6
получением жалоб от застрахованного лица или его представителя	24 050	-	0,6
Общее количество страховых случаев, рассмотренных при проведении повторных медико-экономических экспертиз, в т.ч:	1 598 859	6,4	100
в плановом порядке	1 532 650	-	95,9
по претензиям медицинских организаций	21 765	-	1,4
по другим причинам	44 444	-	2,8

Анализ полученных данных свидетельствует, что основное количество страховых случаев, рассмотренных в рамках целевых медико-экономических экспертиз, по-прежнему связано с повторным обращением застрахованных лиц по поводу одного и того же заболевания (71,8%).

Страховые случаи, рассмотренные в связи с получением жалоб от застрахованного лица или его представителя, составили в среднем по Российской Федерации 0,6%, при этом по сравнению с 2014 годом выросло их количество: 24 050 против 15 583 в 2014 году. Наибольшее число целевых медико-экономических экспертиз по жалобам проведено в г. Москва (6 870), Ростовской области (3 064), Республике Татарстан (2 156) и Самарской области (1 097).

По результатам проведенных медико-экономических экспертиз в 5,3 млн. страховых случаев выявлено более 6,3 млн. нарушений (в 2014 году - 8,2 млн.), что составляет почти четверть (21,25%) от всех прошедших медико-экономическую экспертизу страховых случаев.

Таблица 7

Структура нарушений, выявленных при проведении медико-экономических экспертиз в 2014 - 2015 гг.

Нарушения, выявленные в результате медико-экономических экспертиз	2014 год			2015 год
	Абсолютное значение	% от общего количества нарушений по МЭЭ	% от общего количества нарушений данного вида	Абсолютное значение	% от общего количества нарушений по МЭЭ	% от общего количества нарушений данного вида
Дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч.	4 154 607	50,72	100	4 006 736	63,81	100
непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин	308 115	-	7,42	295 422	-	7,37
дефекты оформления и ведения первичной медицинской документации	1 143 448	-	27,52	1 271 187	-	31,73
несоответствие данных первичной медицинской документации данным счетов и реестра счетов	2 703 044	-	65,06	2 440 127	-	60,9
Нарушения при оказании медицинской помощи всего, в т.ч.	1 144 618	13,98	100	779 608	12,41	100
нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи	876 091	-	76,54	530 507	-	68,05
необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи	257 561	-	22,50	223 872	-	28,72
нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица	10 555	-	0,92	13 992	-	1,79
прочие нарушения при оказании медицинской помощи	411	-	0,04	11 237	-	1,44
Нарушения информированности застрахованных лиц	50 887	0,62	-	33 505	0,53	-
Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц всего, в т.ч.	3 461	0,04	-	6 697	0,11	-
нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе, сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке	1 935	-	55,91	2 222	-	33,18
Взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь	6 190	0,08	-	4 994	0,08	-
Нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов	2 681 752	32,74	-	1 299 512	20,7	-
Прочие нарушения в соответствии с Перечнем	149 270	1,82	-	147 752	2,35	-
Всего нарушений	8 190 785	100	100	6 278 804	100	100

В структуре основных нарушений, выявленных при проведении медико- экономических экспертиз, аналогично результатам 2014 года лидируют дефекты оформления первичной медицинской документации - почти 64% от всех нарушений, при этом их доля в общем числе дефектов увеличилась на 13,1%. В структуре этих дефектов на первом месте (более 60%) дефекты, связанные с несоответствием данных первичной медицинской документации данным счетов и реестра счетов.

На втором месте в среднем по Российской Федерации нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов и составляют 20,7% от общего числа нарушений, при этом наблюдается снижение их доли по сравнению с 2014 годом на 12,0%.

Дефекты, связанные с нарушениями при оказании медицинской помощи, составили 12,41% (в 2014 году - 14,0%) или почти 780,0 тыс. нарушений.

Несмотря на то, что абсолютное число нарушений, связанных с необоснованным несоблюдением сроков оказания медицинской помощи в 2015 году снизилось, по сравнению с аналогичным периодом 2014 года (223 872 и 257 561 нарушение соответственно), доля их в числе нарушений при оказании медицинской помощи увеличилась на 6,2%.

В отчетном периоде отмечается увеличение числа нарушений, связанных с госпитализацией застрахованного лица до 14,0 тыс., в 2014 году - 10,6 тыс. (1,8% и 0,9% соответственно в общем числе нарушений при оказании медицинской помощи). При этом в 14 субъектах Российской Федерации доля данных нарушений составила более 10% от всех, нарушений при оказании медицинской помощи, выявленных в ходе медико-экономической экспертизы, а в Брянской области - 90,0% и 60,7% в Чукотском автономном округе.

Наибольшее абсолютное количество нарушений данного вида выявлено в Самарской области (3 471 нарушений или 31,8%), Саратовской области (1 372 нарушения или 1,6%) и Свердловской области (887 нарушение или 0,7%).

Результаты экспертизы качества медицинской помощи

В период 2015 года в Российской Федерации проведено более 6,4 млн. экспертиз качества медицинской помощи по 10,6 млн. страховых случаев, что в 1,5 раза превышает результаты 2014 года (4,2 млн. случаев).

Страховыми медицинскими организациями в 2015 году проведено 99,6% от общего количества проведенных экспертиз качества медицинской помощи, территориальными фондами обязательного медицинского страхования проведено 27 847 экспертиз экспертизы или 0,4% (в 2014 году - 102 738 экспертизы или 1,3%).

Таблица 8

Структура экспертиз качества медицинской помощи, проведенных в 2014 - 2015 гг.

Проведено экспертиз качества медицинской помощи	2014 год			2015 год
	Абсолютные показатели, ед.	Удельный вес к общему числу экспертиз, %	Удельный вес внутри вида экспертиз, %	Абсолютные показатели, ед.	Удельный вес к общему числу экспертиз, %	Удельный вес внутри вида экспертиз, %
Общее количество проведенных первично экспертиз качества, из них:	4 165 687	100	-	6 422 488	100	-
Плановых, в том числе:	3 826 131	91,85	100	5 474 460	85,2	100
методом случайной выборки	2 752 378	-	71,9	4 017 727	-	73,4
тематических	1 073 753	-	28,1	1 456 733	-	26,6
Целевых, в т.ч. в связи с:	339 556	8,15	100	948 028	14,8	100
получением жалоб от застрахованного лица или его представителя	14 351	-	4,23	19 124	-	2,0
летальным исходом при оказании медицинской помощи	162 820	-	47,95	409 517	-	43,2
внутрибольничным инфицированием и осложнением заболевания	1 277	-	0,38	3 051	-	0,3
первичным выходом на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей	14 762	-	4,35	26 990		2,8
повторным обоснованным обращением по поводу одного и того же заболевания	79 901	-	23,53	349 436	-	36,9
заболеванием с удлиненным или укороченным сроком лечения	66 498	-	19,58	139 910	-	14,8
Очных	3 171	-	0,93	2 529	-	0,3
Общее количество повторных экспертиз качества, в т.ч:	160 009	-	100	186 171	-	100
метаэкспертиз	11 698	-	7,3	10 313	-	5,5

Анализ структуры проведенных в отчетном периоде экспертиз качества медицинской помощи свидетельствует о росте абсолютного числа тематических плановых экспертиз качества, которые составили по Российской Федерации почти 1,5 млн. или 26,6% (в 2014 году - 1,1 млн. или 28,1%) от общего количества плановых экспертиз. В 32 субъектах Российской Федерации это показатель составляет 50% и более. Не проводились тематические экспертизы качества медицинской области в Республике Тыва и г. Байконуре.

Территориальными фондами обязательного медицинского страхования в целом проведено 10 518 плановых тематических экспертиз, что превышает количество данного вида экспертиз, проведенных в 2014 году (8 536) и 2013 году (4 571), при этом наибольшее их число организовано территориальными фондами обязательного медицинского страхования Оренбургской области (6 692), г. Москвы (1 492), Алтайского края (613), Республики Татарстан (417), Республики Дагестан (310), Ямало-Ненецкого автономного округа (268).

В 2015 году сохраняется рост числа целевых экспертиз качества, проведенных в связи с летальным исходом: 410 тыс. экспертиз (43,2%) против 162,8 тыс. экспертиз в 2014 году (48%) и 105 тыс. экспертиз в 2013 году соответственно.

В 11 субъектах Российской Федерации более 90% целевых экспертиз качества проведено по данному поводу.

Число экспертиз, проведенных по жалобам застрахованных лиц или их представителей, продолжило рост и составило в 2015 году 19 124 экспертизы (в 2014 году - 14 351 экспертиза, в 2013 году - 12 081 экспертиза).

Наибольшее количество целевых экспертиз качества медицинской помощи, проведенных по жалобам застрахованных лиц и их представителей, организовано в Красноярском крае - 2 203 экспертизы или 9,6% от всех целевых экспертиз в 2015 году, Пермском крае (1 620 экспертиз или 4,8%) и Челябинской области (1 186 экспертиз или 18,6%).

Территориальными фондами обязательного медицинского страхования по жалобам застрахованных лиц и их представителей проведено 1 153 целевые экспертизы качества медицинской помощи, что составило 6,0% от всех экспертиз данного вида. Наибольшее количество проведено территориальными фондами обязательного медицинского страхования г. Москвы (179), Новосибирской области (114), Орловской области (82), Республики Татарстан (71).

При проведении экспертиз качества медицинской помощи в 2015 году выявлено 2 662 363 страховых случаев, содержащих 2 939 020 нарушений (2014 год - 1 904 055 страховых случаев, содержащих 2 671 841 нарушение).

Таблица 9

Структура нарушений, выявленных при проведении экспертиз качества медицинской помощи в 2014 - 2015 гг.

Нарушения, выявленные в результате экспертиз качества медицинской помощи	2014 год			2015 год
	Абсолютное значение	% от общего количества нарушений	% от общего количества нарушений данного вида	Абсолютное значение	% от общего количества нарушений	% от общего количества нарушений данного вида
Дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч.	1 068 406	39,99	100	1 279 986	43,55	100
непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин	64 331	-	6,02	66 116	-	5,17
дефекты оформления и ведения первичной медицинской документации	602 875	-	56,43	843 560	-	65,9
несоответствие данных первичной медицинской документации данным счетов и реестра счетов	401 200	-	37,55	370 310	-	28,93
Нарушения при оказании медицинской помощи всего, в т.ч.	1 449 400	54,25	100	1 542 151	52,47	-
нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи	1 181 294	-	87,08	1 276 158	-	82,75
необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи	110 238	-	7,61	162 218	-	10,52
нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица	20 932	-	1,44	29 299	-	1,9
прочие нарушения при оказании медицинской помощи	56 041	-	3,87	74 476	-	4,83
Нарушения информированности застрахованных лиц	12 899	0,48	100	8 004	0,27	100
Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц всего, в т.ч.	2 134	0,08	100	2 220	0,08	100
нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе, сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке	269	-	12,61	294	-	13,24
необоснованный отказ в получении медицинской помощи, включенной в территориальную программу ОМС	135	-	6,33	172	-	7,75
взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь	1 002	-	46,95	540	-	24,32
приобретение застрахованным лицом лекарственных средств в период пребывания в стационаре	709	-	33,22	1 201	-	54,1
нарушений прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации и врача	19	-	0,89	13	-	0,59
Нарушения врачебной этики и деонтологии	1 312	0,05	100	1 400	0,05	100
Прочие нарушения в соответствии с Перечнем	137 700	5,15	100	105 259	3,58	100
Всего нарушений	2 671 841	100	100	2 939 020	100	100

Проведенный анализ нарушений, выявленных при проведении экспертиз качества медицинской помощи, свидетельствует о преобладании нарушений, при оказании медицинской помощи (52,5%), и в первую очередь - нарушений в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками или стандартами оказания медицинской помощи (почти 83%), что вообщем соответствует результатам 2014 года. При этом также отмечается рост числа нарушений, связанных с госпитализацией застрахованного лица с 20 932 нарушений в 2014 году до 29 299 нарушений в отчетном периоде.

В тоже время, следует отметить некоторые изменения в структуре нарушений, выявленных при экспертизе качества медицинской помощи в 2014 году. Так, дефекты оформления первичной медицинской документации, в целом выросли на 3,6%: с 1 068 406 нарушений в 2014 году до 1 279 986 нарушений в отчетном периоде, в первую очередь за счет почти 40%-ого роста числа нарушений, связанных с дефектами оформления и ведения медицинской документации: 843 560 нарушений против 602 875 нарушений в 2014 году.

В 1,5 раза увеличилась доля нарушений, связанных с приобретением застрахованным лицом лекарственных средств в период пребывания в стационаре: 54,1% от всех нарушений, ограничивающих доступность медицинской помощи, против 33,22% в 2014 году или 1 201 нарушение против 709 соответственно. Наибольшее количество нарушений данного вида выявлено в Тамбовской области (462 нарушения или 99,6% от всех нарушений ограничивающих доступность медицинской помощи).

Количество выявленных нарушений, связанных с взиманием платы с застрахованных лиц по сравнению с 2014 годом снизилось почти в 2 раза в отчетном периоде: с 1002 нарушений до 540 нарушений, причем из них 108 нарушений выявлены при проведении страховыми медицинскими организациями экспертизы качества медицинской помощи в Белгородской области.

Результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, организованного территориальными фондами обязательного медицинского страхования

Территориальными фондами обязательного медицинского страхования в соответствии с нормативными правовыми актами осуществлялось проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при проведении межтерриториальных расчетов.

Кроме того, на основании статьи 40 Федерального закона территориальными фондами обязательного медицинского страхования в 2015 году осуществлялось повторное проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования в соответствии с разделом VI Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Приказ N 230).

Результаты повторного медико-экономического контроля

В соответствии со статьей 40 Федерального закона территориальными фондами обязательного медицинского страхования в 2015 году осуществлен повторный медико-экономический контроль 231 млн. счетов, что составило 25,7% от общего количества счетов, прошедших медико-экономический контроль в страховых медицинских организациях (в 2014 году - 29,4%).

В 12 субъектах Российской Федерации территориальными фондами были повторно рассмотрены в ходе медико-экономического контроля более 80% счетов, ранее рассмотренных страховыми медицинскими организациями, из них двумя - территориальными фондами обязательного медицинского страхования Свердловской области и Республики Хакассия - все 100% счетов, поступивших от медицинских организаций в страховые медицинские организации, причем все 100% - в плановом порядке.

Полностью не проводился повторный медико-экономический контроль (или были рассмотрены единичные случаи) 33-мя территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

В среднем по Российской Федерации большинство счетов, прошедших повторный контроль, рассмотрены в плановом порядке - 99,47% (в 2014 году - 90,6%).

В соответствии со статьей 42 Федерального закона по претензиям медицинских организаций повторно рассмотрено 34 279 счетов или 0,01% от всех повторно рассмотренных (в 2014 году - 359 039 или 0,1%, в 2013 году - 24 907 или менее 0,01%) в 13 субъектах Российской Федерации.

Территориальными фондами обязательного медицинского страхования Новгородской, Архангельской областей и Ставропольского края по претензии медицинской организации были рассмотрены все 100% счетов, подвергнутых повторному медико-экономическому контролю (3 934, 852 и 1 счет соответственно).

По прочим причинам территориальными фондами обязательного медицинского страхования рассмотрено 1 193 529 счетов или 0,52% (в 2014 году - 24 719 861 счет или 9,2%, в 2013 году - 470 588 счетов или 0,2%).

Необоснованно отклоненными страховыми медицинскими организациями по результатам повторного медико-экономического контроля признано 17 080 или 0,007% (в 2014 году - 47 850 счетов или 0,017%, в 2013 году - 15 168 или 0,006% соответственно) от всех повторно рассмотренных счетов.

Количество счетов, содержащих нарушения, не выявленные страховой медицинской организацией, составило 1,1% , что соответствует данным 2014 года.

Полагаем целесообразным отметить по-прежнему значительные объемы планового повторного медико-экономического контроля рядом территориальных фондов на фоне сохраняющихся вопросов к их эффективности.

Данные результаты свидетельствуют об отсутствии должного урегулирования вопросов формирования счетов, осуществляемого до проведения медико-экономического контроля - в ходе сверки данных в соответствии с приказом ФОМС от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования".

Таблица 10

Структура основных нарушений, выявленных в результате повторного медико-экономического контроля

Нарушения, выявленные в результате повторного медико-экономического контроля	Абсолютное значение	% от общего количества нарушений при повторном медико-экономическом контроле
		2014 год	2015 год
Счетов, содержащих нарушения, не выявленные СМО, всего, в т.ч., содержащих нарушения:	2 598 468	100	100
Нарушения, связанные с оформлением счетов и реестров счетов	2 143 473	75,5	82,5
Нарушения, связанные с принадлежностью застрахованного лица к СМО	8 060	2,3	0,3
Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС	22 698	1,0	0,9
Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь	18 432	1,2	0,7
Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности	4 200	0,6	0,2
Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи	340 819	18,4	13,1
Прочие нарушения в соответствии с Перечнем	60 786	1,0	2,3

Анализ результатов повторного медико-экономического контроля свидетельствует о снижении доли всех нарушений, выявляемых при проведении повторного медико-экономического контроля кроме нарушений, связанных с оформлением счетов и реестров счетов (увеличение доли в сравнении с 2014 годом на 7%).

Результаты повторной медико-экономической экспертизы

В 2015 году территориальными фондами обязательного медицинского страхования проведено 731 000 повторных медико-экономических экспертиз (2014 год - 638 879) по 1 598 859 (2014 год - 1 443 266) страховым случаям, что в среднем по Российской Федерации составило более 6,4% (2014 год - 7,4%, 2013 год - 6%) от всех случаев, рассмотренных при первичном проведении медико-экономических экспертиз. В плановом порядке рассмотрено 95,9% или 1 532 650 страховых случаев.

Повторные медико-экономические экспертизы, проведенные по претензиям медицинских организаций - 21 765 случаев (2014 год - 26 704), составили 1,4% (2014 год - 1,9%) от всех повторных медико-экономических экспертиз. Наиболее активно проводили повторные медико-экономические экспертизы по претензиям медицинских организаций территориальные фонды обязательного медицинского страхования г. Москва (3 797 случаев или 9,4%); Новосибирской области (3 351 случай или 16,0%); Ярославской области (2 452 страховых случая или 29,0%) и Республики Мордовии (1 415 страховых случаев или 4,8% от всех, рассмотренных при проведении повторных медико-экономических экспертиз случаев).

В ряде территориальных фондов повторная медико-экономическая экспертиза проводилась в крайне незначительных объемах, не соответствующих нормативам установленным Приказом N 230. Так, территориальными фондами обязательного медицинского страхования Республики Дагестан, г. Москва и Камчатского края было рассмотрено менее 1,0% страховых случаев (0,5%, 0,6% и 0,7% соответственно от всех случаев, рассмотренных в ходе медико-экономической экспертизы, проведенной первично).

Необоснованно отклоненными страховыми медицинскими организациями по результатам повторной медико-экономической экспертизы признано 4 389 случаев (в 2014 году - 5 118 случаев) или 0,3% (в 2014 году - 0,4%) от всех повторно рассмотренных.

Количество страховых случаев, содержащих дефекты (нарушения), не выявленные страховыми медицинскими организациями, составило 25 160 случаев, или 1,6% (2014 год - 23 358 случаев, или 1,6%) от всех страховых случаев, рассмотренных при проведении повторных медико-экономических экспертиз.

Таблица 11

Структура нарушений, выявленных при проведении повторных медико-экономических экспертиз в 2015 году

Нарушения, выявленные в результате медико-экономических экспертиз	Абсолютное значение	% от общего количества нарушений по МЭЭ	% от общего количества нарушений данного вида
Дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч.	97 322	58,83	100
непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин	9 000	-	9,25
дефекты оформления и ведения первичной медицинской документации	34 860		35,82
несоответствие данных первичной медицинской документации данным счетов и реестра счетов	53 462	-	54,93
Нарушения при оказании медицинской помощи всего, в т.ч.	21 123	12,77	100
нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи	16 649	-	78,82
необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи	4 045	-	19,15
нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица	429	-	2,03
Нарушения информированности застрахованных лиц	2 412	1,46	100
Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц всего, в т.ч.	159	0,1	100
несоблюдение условий оказания медицинской помощи, в том числе, сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке	69	-	43,4
Взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь	1 092	0,66	100
Нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов	41 670	25,19	100
Прочие нарушения в соответствии с Перечнем	1 634	0,99	100
Всего нарушений	165 412	100	100

Анализ структуры нарушений, выявленных при повторной медико- экономической экспертизе, свидетельствует о некотором снижении общего числа нарушений (с 175 866 в 2014 году до 165 424), и, в первую очередь, за счет снижения числа дефектов оформления первичной медицинской документации (с 103 957 нарушений в 2014 году до 97 322 нарушений в отчетном периоде), их доля составляет 58,8% от всех нарушений, а в 15 субъектах Российской Федерации этот показатель превысил 90%. Наибольшее количество данных нарушений выявлены при проведении медико- экономической экспертизы территориальными фондами г. Москва (22 978 нарушений или 99,9%), Республики Башкортостан (8 019 нарушений или 77,6%) и Московской области (5 917 нарушений или 26,9% от числа всех нарушений при повторной экспертизе).

Результаты повторной экспертизы качества медицинской помощи

В 2015 году территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями проведено 186 171 повторная экспертиза качества медицинской помощи по 496 990 страховым случаям (в 2014 году - 160 009 и в 2013 году - 116 362 повторные экспертизы качества).

В среднем по Российской Федерации повторно рассмотрено 4,7% страховых случаев от всех первично рассмотренных случаев при проведении экспертиз качества медицинской помощи, что выше результатов 2014 года (менее 3,8%).

Территориальными фондами проведено 180 646 повторных экспертиз или 97,0% (в 2014 году - 158 496 или 99,1%).

Повторные экспертизы качества медицинской помощи в 2015 году проводились во всех субъектах Российской Федерации.

В 2015 году проведено 10 313 метаэкспертиз, что менее результатов 2014 года (11 698 метаэкспертиз) и их доля составила всего 5,5% (в 2014 году - 7,3%; в 2013 году - 13,7%) от всех повторных экспертиз качества медицинской помощи.

Страховыми медицинскими организациями проведено всего 1 366 метаэкспертиз или 13,2%, то есть 86,8% метаэкспертиз организованы территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

В плановом порядке рассмотрено 479 766 страховых случаев или 96,5% (в 2014 году - 96,5%) от всех случаев, рассмотренных при повторных экспертизах в среднем по Российской Федерации.

По претензиям медицинских организаций в среднем по Российской Федерации повторные экспертизы качества медицинской помощи проводились в 2,8% случаев (2014 год - 2,3% случаев). Наиболее активно осуществлялось повторное рассмотрение страховых случаев по претензиям медицинских организаций в Свердловской области (87,6% или 4 860 случаев) причем, из них территориальным фондом - всего 453 экспертных случаев.

Территориальными фондами по претензиям рассмотрено 8 495 экспертных случаев. Наибольшее количество рассмотрено фондами: Оренбургской области - 811 случаев, Курганской области - 705 случаев, Курской области - 694 случая, Вологодской области - 617 случаев.

В 19 субъектах Российской Федерации в отчетном периоде не проводилось ни одной повторной экспертизы качества медицинской помощи, организованной по претензии медицинской организации, причем в Псковской области, Республиках Дагестан, Ингушетия, Северная Осетия-Алания, Бурятия, а также Кабардино-Балкарской и Чеченской Республиках территориальными фондами по претензиям медицинских организаций в течение 4-х лет - в период с 2012 года по 2015 год - не была организована ни одна реэкспертиза качества по данному поводу.

Таблица 12

Структура нарушений, выявленных при проведении повторных экспертиз качества медицинской помощи в 2015 году

Нарушения, выявленные в результате повторной экспертизы качества медицинской помощи	Абсолютное значение	% от общего количества нарушений	% от общего количества нарушений данного вида
Дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч.	22 359	28,9	100
непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин	1 152	-	5,1
дефекты оформления и ведения первичной медицинской документации	17 751	-	79,4
несоответствие данных первичной медицинской документации данным счетов и реестра счетов	3 456	-	15,5
Нарушения при оказании медицинской помощи всего, в т.ч.	50 796	65,6	100
нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи	42 912	-	84,5
необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи	1 937	-	3,8
нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица	1 641	-	3,2
прочие нарушения при оказании медицинской помощи	4 306	-	8,5
Нарушения информированности застрахованных лиц	208	0,3	100
Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц всего, в т.ч.	94	0,1	100
нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе, сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке	46	-	48,94
необоснованный отказ в получении медицинской помощи, включенной в территориальную программу ОМС	5	-	5,32
взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь	13	-	13,83
приобретение застрахованным лицом лекарственных средств в период пребывания в стационаре	22	-	23,4
Нарушение прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации и врача	8	-	8,51
Нарушения врачебной этики и деонтологии	3	0,0006	100
Прочие нарушения в соответствии с Перечнем	3 938	5,1	100
Всего нарушений	77 398	-	-

Анализ структуры нарушений, выявленных при проведении повторных экспертиз качества медицинской помощи, в целом в Российской Федерации соответствует результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной впервые, и демонстрирует преобладание нарушений при оказании медицинской помощи (65,6%), из которых более 84% составляют нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками или стандартами оказания медицинской помощи.

Хотя структура нарушений фактически не отличается от результатов 2014 года, следует отметить определенный рост - (с 66 742 нарушений в 2014 году до 77 398) - как общего числа выявленных при повторных экспертизах качества медицинской помощи основных нарушений, так и их пропорциональное увеличение практически по всем отдельным дефектам.

В отчетном периоде серьезно изменились доля и количество нарушений связанных с необоснованным отказом в получении медицинской помощи, включенной в территориальную программу ОМС: снижение с 32,7% или 55 случаев в 2014 году до 5 случаев или 5,32% от всех нарушений, ограничивающих доступность медицинской помощи (г. Москва, Вологодская область и Приморский край).

Результаты медико-экономического контроля при межтерриториальных расчетах

В территориальные фонды обязательного медицинского страхования в 2015 году представлено к оплате 16,8 млн. счетов за медицинскую помощь по базовой программе обязательного медицинского страхования при межтерриториальных расчетах (в 2014 году - 25,8 млн.), из них с нарушениями - 1,1 млн. или 6,5% (в 2014 году - 2,6 млн. или 10,0%).

В 10 субъектах Российской Федерации доля счетов, содержащих нарушения, превысила 20% (в 2014 году таких территорий было 15), в том числе: территориальным фондом Калужской области выявлены счета, содержащие нарушения в 45,1%, Сахалинской области - в 41,0%.

В 2015 году при проведении медико-экономического контроля при межтерриториальных расчетах в счетах, предъявленных к оплате за оказанную медицинскую помощь по базовой программе обязательного медицинского страхования, выявлено 1,5 млн. нарушений (в 2014 году - 3 млн., в 2013 году - 2,2 млн.).

Таблица 13

Структура основных нарушений, выявленных в результате медико-экономического контроля при межтерриториальных расчетах в 2014 - 2015 гг.

Нарушения, выявленные в результате медико-экономического контроля при межтерриториальных расчетах	2014 год		2015 год
	Абсолютное значение	% от общего количества нарушений при МЭК при межтерриториальных расчетах	Абсолютное значение	% от общего количества нарушений при МЭК при межтерриториальных расчетах
Выявлено нарушений в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, всего	2 973 569	100	1 514 106	100
Нарушения, связанные с оформлением счетов и реестров счетов	623 728	21,0	472 679	31,2
Нарушения, связанные с принадлежностью застрахованного лица к СМО	1 197 372	40,3	769 083	50,8
Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС	872 476	29,3	30 679	2,0
Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь	100 541	3,4	72 326	4,8
Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности	9 443	0,3	9 458	0,6
Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи	106 551	3,6	81 180	5,4
Прочие нарушения в соответствии с Перечнем	63 458	2,1	78 701	5,2

Структура нарушений, выявленных при проведении медико-экономического контроля при межтерриториальных расчетах за отчетный период, полностью идентична результатам 2014 года: на первом месте (в отличие от структуры при медико-экономическом контроле по месту страхования) - не нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС (всего 2,0%), а нарушения, связанные с принадлежностью застрахованного лица к страховой медицинской организации - 50,8%.

В 31 субъекте Российской Федерации доля нарушений, связанных с принадлежностью застрахованного лица к страховой медицинской организации, превысила 50%, из них в Калининградской, Орловской, Амурской, Свердловской областях и Республике Алтай - составила более 90% от числа всех нарушений, выявленных при медико-экономическом контроле по базовой программе обязательного медицинского страхования при межтерриториальных расчетах.

Результаты медико-экономической экспертизы при межтерриториальных расчетах

В 2015 году при проведении медико-экономической экспертизы при межтерриториальных расчетах организовано 458 507 медико-экономических экспертиз по 838 239 страховым случаям (в 2014 году - 356 904 медико-экономических экспертиз по 640 946 страховым случаям). Выявлено 81,5 тыс. (в 2014 году - 53,7 тыс.) страховых случаев, содержащих нарушения, или в среднем по Российской Федерации 9,7% от всех рассмотренных случаев (в 2014 году - 8,4%).

Более половины рассмотренных страховых случаев содержали нарушения, выявленные при проведении медико-экономической экспертизы при межтерриториальных расчетах 8 территориальными фондами, а в Тамбовской области доля выявленных счетов, содержащих нарушения, составила 89,8%.

При проведении медико-экономической экспертизы при межтерриториальных расчетах не выявлено страховых случаев, содержащих нарушения, территориальными фондами Республик Калмыкия, Ингушетия, Хакасия и Калининградской области.

По итогам проведенных экспертиз выявлено 104 072 нарушения (в 2014 году - 55 764 нарушения).

Таблица 14

Структура основных нарушений, выявленных при проведении медико-экономической экспертизы при межтерриториальных расчетах в 2015 году

Нарушения, выявленные в результате медико-экономических экспертиз при межтерриториальных расчетах	Абсолютное значение	% от общего количества нарушений по МЭЭ при межтерриториальных расчетах	% от общего количества нарушений данного вида
Дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч.	37 032	35,6	100
непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин	13 081	-	35,3
дефекты оформления и ведения первичной медицинской документации	4 632	-	12,5
несоответствие данных первичной медицинской документации данным счетов и реестра счетов	19319		52,2
Нарушения при оказании медицинской помощи всего, в т.ч.	5 909	5,7	100
нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи	1 735	-	29,36
необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи	3 131	-	52,99
нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица	1 043	-	17,65
Нарушения информированности застрахованных лиц	356	0,3	100
Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц всего, в т.ч.	21 964	21,1	100
нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе, сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке	14	-	0,1
Взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь	39	0,04	100
Нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов	36 694	35,3	100
Прочие нарушения в соответствии с Перечнем	2 047	2,0	100
Всего	104 041	100	-

При проведении медико-экономических экспертиз при межтерриториальных расчетах территориальными фондами обязательного медицинского страхования доля нарушений, связанных с оформлением первичной медицинской документации составила 35,6%, (в 2014 году - 45,3%).

На втором месте - нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов - 35,3% в среднем по Российской Федерации (в 2014 году - 32,0%).

На порядок увеличилось число нарушений, связанных с ограничением доступности медицинской помощи для застрахованных лиц: 21 964 нарушения или 21,1% (против 134 нарушений или 0,2% в 2014 году). Данное нарушение выявлено при проведении медико-экономической экспертизы при межтерриториальных расчетах территориальными фондами обязательного медицинского страхования г. Москва (20 839) и г. Севастополь (1 041).

Результаты экспертизы качества медицинской помощи при межтерриториальных расчетах

За период 2015 года при межтерриториальных расчетах проведено 15,8 тыс. экспертиз качества медицинской помощи (2014 год - 13,0 тыс.), рассмотрено более 23,8 тыс. страховых случаев (2014 год - более 24,6 тыс. случаев), из которых 17,9% или 4 263 случая содержали нарушения, что несколько превышает результаты 2014 года (16,6% или 4 103 случаев соответственно).

Таблица 15

Результаты экспертизы качества медицинской помощи при межтерриториальных расчетах в 2015 году

Нарушения, выявленные в результате экспертизы качества медицинской помощи при межтерриториальных расчетах	Абсолютное значение	% от общего количества нарушений	% от общего количества нарушений данного вида
Дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч.	1 624	33,3	100
непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин	33	-	2,0
дефекты оформления и ведения первичной медицинской документации	1 042	-	64,2
несоответствие данных первичной медицинской документации данным счетов и реестра счетов	538	-	33,1
прочие дефекты оформления первичной медицинской документации	11	-	0,7
Нарушения при оказании медицинской помощи всего, в т.ч.	2 919	59,8	100
нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи	2 475	-	84,8
необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи	133	-	4,6
нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица	112	-	3,8
прочие нарушения при оказании медицинской помощи	199	-	6,8
Нарушения информированности застрахованных лиц	19	0,4	100
Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц всего, в т.ч.	10	0,2	100
нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе, сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке	1	-	10,0
необоснованный отказ в получении медицинской помощи, включенной в территориальную программу ОМС	6	-	60,0
взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь	3	-	30,0
приобретение застрахованным лицом лекарственных средств в период пребывания в стационаре	0	-	-
Нарушения врачебной этики и деонтологии	0	-	-
Прочие нарушения в соответствии с Перечнем	308	6,3	100
Всего нарушений	4 880	100	-

Анализ нарушений, выявленных при проведении экспертиз качества медицинской помощи при межтерриториальных расчетах, аналогично результатам экспертизы качества медицинской помощи по месту страхования и при проведении повторных экспертиз качества медицинской помощи свидетельствует о преобладании нарушений при оказании медицинской помощи (почти 60,0%) и, в первую очередь, нарушений выполнения необходимых мероприятий в соответствии с порядками и стандартами медицинской помощи (84,8%, в 2014 году - 80,4%).

Наибольшее количество данных нарушений выявлено при проведении экспертизы качества медицинской помощи при межтерриториальных расчетах территориальными фондами обязательного медицинского страхования Иркутской области (253 нарушения или 62,6%), Республики Бурятия (229 нарушений или 95%), Московской области (177 нарушений или 70,2%), Ставропольского края (162 нарушения или 83,9%), и Магаданской области (149 нарушений или 54,6%), Владимировской области (148 нарушений или 76,7% от всех нарушений).

Кадровый состав специалистов, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных в сфере обязательного медицинского страхования

В 2015 году общее число специалистов, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, составило 28 279 (в 2014 году - 25 456, в 2013 году - 23 907).

Число специалистов, участвующих в организации и проведении медико-экономической экспертизы, медико-экономического контроля, экспертизы качества медицинской помощи в 2014 году составило 18 870 (в 2014 году - 16 613, 2013 году - 15 702).

В сфере обязательного медицинского страхования за 2015 год организацию и проведение медико-экономического контроля осуществляли 1 761 специалист, медико-экономической экспертизы - 2 559 специалистов, что несколько ниже результатов 2014 года.

Экспертиза качества медицинской помощи в 2015 году осуществлялась по 62 специальностям с привлечением 14 548 экспертов качества медицинской помощи (в 2014 году - 12 169, в 2013 году- 11 189).

12 785 экспертов или 87,9% (в 2014 году - 91,5%) были привлечены из числа включенных в территориальные реестры, а 1 763 эксперта или 12,1% - из реестров экспертов качества иных субъектов Российской Федерации (в 2014 году - 1 035 или 8,5%), то есть можно говорить о росте числа привлекаемых экспертов из реестров иных субъектов Российской Федерации.

В целом по Российской Федерации следует отметить некоторую тенденцию к более активному привлечению экспертов качества медицинской помощи из числа, включенных в единый реестр для проведения экспертизы качества медицинской помощи в 2015 году.

При этом в отчетном периоде не привлекали экспертов качества медицинской помощи из числа, включенных в единый реестр для проведения экспертизы качества медицинской помощи 11 субъектов Российской Федерации (в 2014 году таких субъектов было 13, в 2013 году - 23).

Значительно увеличилось число субъектов, привлекавших 20 и более экспертов качества медицинской помощи из числа, включенных в единый реестр. Наибольшее число экспертов качества было привлечено из единого реестра в Московской области (108 специалистов), Ленинградской области (83), Кемеровской области и г. Севастополь (62 и 61 специалиста соответственно), Новгородская и Тюменская области (по 56 специалистов), а также Брянской области (50 специалистов).

В 2015 году среди специалистов, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных лиц, в части проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи 4 832 специалиста имеют ученую степень (в 2014 году - 3 842), из них: 3 724 - кандидата медицинских наук и 1 108 - докторов медицинских наук; 12 666 специалистов имеют квалификационную категорию, в том числе высшую - 11 044 специалиста, первую - 1 462 специалиста и вторую - 160 специалистов.

В отчетном периоде прошли подготовку по экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования 1 781 специалист (в 2014 году - 1 835 специалистов).

Финансовые результаты контроля объемов, сроков, качества и условий медицинской помощи

Медицинским организациям за оказанную медицинскую помощь по представленным к оплате счетам в 2015 году направлено почти 1 484,8 млрд, рублей (в 2014 году - 1 334 млрд, рублей, в 2013 году - 1 150,7 млрд, рублей).

По результатам нарушений, выявленных при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в 2015 году сумма, не подлежавшая к оплате (сумма уменьшения оплаты, возмещения) медицинским организациям в результате предъявления санкций за выявленные нарушения (с учетом штрафных санкций), составила 72,1 млрд. рублей (в 2014 году - 69 млрд. рублей), из них по результатам медико-экономического контроля - 82,0% (в 2014 году - 82,5%) от общей суммы, по результатам медико-экономической экспертизы - 7,6 млрд. рублей или 10,5% (в 2014 году - 11,1%), по результатам экспертизы качества медицинской помощи - 5,4 млрд. рублей или 7,5% (в 2014 году - 6,5%).

В результате уплаты штрафов медицинскими организациями получено более 504,7 млн. рублей (в 2014 году - 460,0 млн. рублей) или 0,7%, что соответствует данным 2014 года (в 2014 году - 0,7%) от всей суммы предъявленных санкций в среднем по Российской Федерации.

В ряде регионов показатели доли штрафных санкций значительно превышают среднероссийские: Ростовская область - 11,9%, Калининградская область - 11,0%, а в Липецкой области штрафы составили 30,1% от всех средств, полученных по результатам контроля от медицинских организаций.

В то же время, в 5 субъектах Российской Федерации: Республике Ингушетия, Ленинградской, Новгородской и Ярославской областях, а также в Республике Крым санкции к медицинским организациям в виде штрафов в отчетном периоде не применялись по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На организацию и проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в 2015 году было израсходовано 552,3 млн. рублей. Из них почти 443,8 млн. рублей или 80,4 % были израсходованы на оплату труда экспертов качества медицинской помощи, не являющихся сотрудниками страховых медицинских организаций и территориальных фондов, и около 9,3 млн. рублей на обучение экспертов качества что составило 68,9% (в 2014 году - 8,2 млн. рублей или 64%; в 2013 году - 7,3 млн. рублей или 70,7%) от всех средств, затраченных на обучение специалистов, занятых в организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования (почти 13,5 млн. рублей).

Рекомендации по состоянию защиты прав и законных интересов граждан

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования по итогам анализа предлагает:

1. В целях обеспечения реализации прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования и во исполнение пункта 2.1 приказа ФОМС от 24.12.2015 N 271 "О создании Контакт-центров в сфере обязательного медицинского страхования" организовать деятельность Контакт-центров в субъекте Российской Федерации в срок до 01.06.2016.

2. При проведении медико-экономического контроля обеспечить урегулирование вопросов формирования счетов в ходе сверки данных в соответствии с приказом ФОМС от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования";

3. Обеспечить актуализацию территориальных реестров экспертов качества медицинской помощи в соответствии с изменениями, внесенными в Порядок ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети "Интернет", приказом ФОМС от 24.12.2015 N 272 в срок до 20.05.2016.

4. обеспечить исполнение Федерального закона и нормативных правовых актов по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе, в части применения санкций к медицинским организациям в виде штрафов по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

5. В связи с тем, что наибольшее количество обоснованных жалоб связано с выбором медицинской организации, следует усилить информационно-разъяснительную работу по вопросам выбора и замены медицинской организации и врача;

6. Обеспечить возможность обращения застрахованных лиц по электронной почте или через сеть "Интернет", оповестив застрахованных лиц обо всех видах приема обращений граждан;

7. Продолжить распространение опыта создания представителей территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций в медицинских организациях.

Приложение 1

Жалобы
застрахованных лиц, поступившие в территориальные фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации в 2015 г.

Субъект Российской Федерации	Количество жалоб		%
	Всего	Из них обоснованных	обоснованных жалоб
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ	51 217	26 603	51,9
Центральный федеральный округ	29 975	14 827	49,5
Белгородская область	278	183	65,8
Брянская область	186	139	74,7
Владимирская область	131	69	52,7
Воронежская область	259	119	45,9
Ивановская область	122	93	76,2
Калужская область	156	55	35,3
Костромская область	106	47	44,3
Курская область	88	67	76,1
Липецкая область	337	184	54,6
Московская область	1 010	590	58,4
Орловская область	104	40	38,5
Рязанская область	199	128	64,3
Смоленская область	63	27	42,9
Тамбовская область	44	14	31,8
Тверская область	158	95	60,1
Тульская область	62	33	53,2
Ярославская область	76	40	52,6
г. Москва	26 596	12 904	48,5
Северо-Западный федеральный округ	4 259	2 672	62,7
Республика Карелия	145	83	57,2
Республика Коми	115	56	48,7
Архангельская область	181	86	47,5
Вологодская область	126	65	51,6
Калининградская область	165	73	44,2
Ленинградская область	122	81	66,4
Мурманская область	297	102	34,3
Новгородская область	364	282	77,5
Псковская область	116	56	48,3
г. Санкт-Петербург	2 627	1 787	68
Ненецкий автономный округ	1	1	100
Южный федеральный округ	2 150	992	46,1
Республика Адыгея	14	9	64,3
Республика Калмыкия	213	203	95,3
Краснодарский край	841	331	39,4
Астраханская область	185	63	34,1
Волгоградская область	467	261	55,9
Ростовская область	430	125	29,1
Северо-Кавказский федеральный округ	1 958	1285	65,6
Республика Дагестан	838	549	65,5
Республика Ингушетия	62	28	45,2
Кабардино-Балкарская Республика	66	45	68,2
Карачаево-Черкесская Республика	62	57	91,9
Республика Северная Осетия- Алания	78	53	67,9
Чеченская Республика	90	87	96,7
Ставропольский край	762	466	61,2
Приволжский федеральный округ	5 245	2 898	55,3
Республика Башкортостан	641	274	42,7
Республика Марий Эл	30	12	40
Республика Мордовия	252	172	68,3
Республика Татарстан	1 557	1 216	78,1
Удмуртская Республика	140	89	63,6
Чувашская Республика	56	25	44,6
Пермский край	828	498	60,1
Кировская область	125	40	32
Нижегородская область	158	71	44,9
Оренбургская область	216	129	59,7
Пензенская область	132	57	43,2
Самарская область	802	196	24,4
Саратовская область	153	66	43,1
Ульяновская область	155	53	34,2
Уральский федеральный округ	1809	762	42,1
Курганская область	86	36	41,9
Свердловская область	467	255	54,6
Тюменская область	222	78	35,1
Челябинская область	562	214	38,1
Ханты-Мансийский автономный округ - Югра	438	168	38,4
Ямало-Ненецкий автономный округ	34	11	32,4
Сибирский федеральный округ	3 242	1667	51,4
Республика Алтай	13	9	69,2
Республика Бурятия	268	170	63,4
Республика Тыва	101	53	52,5
Республика Хакасия	32	14	43,8
Алтайский край	227	94	41,4
Забайкальский край	251	148	59
Красноярский край	702	268	38,2
Иркутская область	206	102	49,5
Кемеровская область	77	22	28,6
Новосибирская область	441	270	61,2
Омская область	267	192	71,9
Томская область	657	325	49,5
Дальневосточный федеральный округ	2 059	1201	58,3
Республика Саха (Якутия)	314	161	51,3
Камчатский край	237	127	53,6
Приморский край	237	119	50,2
Хабаровский край	842	531	63,1
Амурская область	316	200	63,3
Магаданская область	28	13	46,4
Сахалинская область	61	37	60,7
Еврейская автономная область	15	10	66,7
Чукотский автономный округ	9	3	33,3
Крымский федеральный округ	509	288	56,6
Республика Крым	377	186	49,3
г. Севастополь	132	102	77,3
г. Байконур	11	11	100