/-\ /-\ /-----------------------\
| | Штрих-код | | ИНН | | | | | | | | | | | | |
\-/ 1620 1033 \-/ \-----------------------/
/-----------------\ /-----\
КПП | | | | | | | | | | Стр.| | | |
\-----------------/ \-----/
Фамилия ________________________________________________ И. _____________ О. ____________
Раздел 1. Сводные данные об обязательствах плательщика страховых взносов
Сумма страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, подлежащая уплате за расчетный
(отчетный) период
/---------------------------------------\
Код бюджетной классификации 020 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
/-----------------\ /---\
Сумма страховых взносов, подлежащая уплате за 030 | | | | | | | | | | | | |
расчетный (отчетный) период \-----------------/.\---/
в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:
/-----------------\ /---\
за первый месяц 031 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\
за второй месяц 032 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\
за третий месяц 033 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование, подлежащая уплате за расчетный
(отчетный) период
/---------------------------------------\
Код бюджетной классификации 040 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
/-----------------\ /---\
Сумма страховых взносов, подлежащая уплате за 050 | | | | | | | | | | | | |
расчетный (отчетный) период \-----------------/.\---/
в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:
/-----------------\ /---\
за первый месяц 051 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\
за второй месяц 052 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\
за третий месяц 053 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
Сумма страховых взносов на обязательное пенсионное страхование по дополнительному тарифу, подлежащая
уплате за расчетный (отчетный) период
/---------------------------------------\
Код бюджетной классификации 060 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
/-----------------\ /---\
Сумма страховых взносов, подлежащая уплате за 070 | | | | | | | | | | | | |
расчетный (отчетный) период \-----------------/.\---/
в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:
/-----------------\ /---\
за первый месяц 071 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\
за второй месяц 072 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\
за третий месяц 073 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
Сумма страховых взносов на дополнительное социальное обеспечение, подлежащая уплате за расчетный
(отчетный) период
/---------------------------------------\
Код бюджетной классификации 080 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
/-----------------\ /---\
Сумма страховых взносов, подлежащая уплате за 090 | | | | | | | | | | | | |
расчетный (отчетный) период \-----------------/.\---/
в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:
/-----------------\ /---\
за первый месяц 091 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\
за второй месяц 092 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\
за третий месяц 093 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-\ Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: /-\
| | __________________________________ (подпись) _____________________ (дата) | |
\-/ \-/
/-\ /-\ /-----------------------\
| | Штрих-код | | ИНН | | | | | | | | | | | | |
\-/ 1620 1040 \-/ \-----------------------/
/-----------------\ /-----\
КПП | | | | | | | | | | Стр.| | | |
\-----------------/ \-----/
Фамилия ________________________________________________ И. _____________ О. ____________
/---------------------------------------\
Код бюджетной классификации 100 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
Сумма страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством, подлежащая уплате за расчетный (отчетный) период
/-----------------\ /---\
Сумма страховых взносов, подлежащая уплате за 110 | | | | | | | | | | | | |
расчетный (отчетный) период \-----------------/.\---/
в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:
/-----------------\ /---\
за первый месяц 111 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\
за второй месяц 112 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\
за третий месяц 113 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
Сумма превышения произведенных плательщиком расходов на выплату страхового обеспечения
над исчисленными страховыми взносами на обязательное социальное страхование на случай
временной нетрудоспособности и в связи с материнством за расчетный (отчетный) период
Сумма превышения расходов над исчисленными /-----------------\ /---\
страховыми взносами за расчетный (отчетный) 120 | | | | | | | | | | | | |
период \-----------------/.\---/
в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:
/-----------------\ /---\
за первый месяц 121 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\
за второй месяц 122 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\
за третий месяц 123 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-\ Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: /-\
| | __________________________________ (подпись) _____________________ (дата) | |
\-/ \-/