Приложение N 6. Акт освидетельствования на состояние алкогольного опьянения

Приложение N 6
к п. 2.5.3 Методических рекомендаций

АКТ
освидетельствования на состояние алкогольного опьянения

"__" __________ 20__ г.          ________________________________________

                                            (место составления)

Я, ______________________________________________________________________

      (должность, наименование ГИМС, фамилия, инициалы, N нагрудного

                знака лица, проводившего освидетельствование)

на основании ст. 27.12  Кодекса Российской Федерации  об административных

правонарушениях,  провел  освидетельствование  на состояние  алкогольного

опьянения гражданина (гражданки)

/---------------------------------------------------------------\

\---------------------------------------------------------------/

               фамилия            имя          отчество

дата и место рождения ______________________________________ проживающего

_________________________________________________________________________

_________________________________________________ тел. __________________

работающего _____________________________________________________________

_________________________________________________ тел. _________________,

управлявшего(ей) ________________________________________________________

                      (тип маломерного судна, гос. регистр, номер)

при   наличии    у   него   (нее)   признаков   алкогольного   опьянения:

- запах алкоголя изо рта ______________; неустойчивость позы ___________;

                            (да/нет)

нарушение речи ______________; - резкое изменение окраски кожных покровов

                  (да/нет)

лица ____________; поведение, не соответствующее обстановке ____________.

       (да/нет)                                               (да/нет)

Обследование проведено  в "__" час. "__" мин.  с применением технического

средства измерения _____________________________________________________,

                            (полное наименование прибора)

_________________________________________________________________________

заводской  номер  прибора ____________________,  дата  последней  поверки

прибора "__" ________ 20__ г., пределы допускаемой абсолютной погрешности

прибора ____________________________________________________________ мг/л

Показания прибора __________________________________________________ мг/л

         (наличие абсолютного этилового спирта в выдыхаемом воздухе)

Результат освидетельствования ___________________________________________

          (установлено /не установлено/ состояние алкогольного опьянения)

                                            (полное наименование прибора)

Понятые:

1. Фамилия _________________ имя _______________ отчество _______________

адрес места жительства __________________________________________________

______________________________ тел. ________________ подпись ____________

2. Фамилия _________________ имя _______________ отчество _______________

адрес места жительства __________________________________________________

______________________________ тел. ________________ подпись ____________

С   результатами    освидетельствования    на   состояние    алкогольного

опьянения _______________________________________________________________

                          (согласен, не согласен)

_________________________________________________________________________

(подпись лица, освидетельствованного на состояние алкогольного опьянения)

Подпись должностного лица, проводившего освидетельствование _____________

Копию  акта  освидетельствования   на  состояние  алкогольного  опьянения

получил: _______________________________________________________________.

(подпись лица, освидетельствованного на состояние алкогольного опьянения)