Приложение. Фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год (первичная медико-санитарная помощь)

Приложение к строке 12
Уведомления об осуществлении деятельности
в сфере обязательного медицинского страхования

Фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год (первичная медико-санитарная помощь) Сопроводительное письмо к уведомлению N _____ от ___________________
N _______________ (номер по реестру)*			_____________________________________ (наименование медицинской организации)
Наименование	N стр.	Количество посещений с профилактическими и иными целями		Количество обращений по поводу заболевания	Количество посещений при оказании медицинской помощи в неотложной форме	Финансирование, тыс. руб.
1	2	3		4	5	6
Наименование структурного подразделения	12.1
Наименование профиля	12.2
	12.2.1
	12.2.2
Наименование специальности врача	12.3
	12.3.1
	12.3.2
	12.3.3
* за исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

Руководитель медицинской организации
________________________ (подпись)	__________________________ (Ф.И.О.)
"__" __________ 20__ г.	тел. (______) ____________________