Апелляционное определение СК по административным делам Верховного Суда РФ от 12 декабря 2016 г. N 83-АПГ16-10 Суд оставил без изменения решение о признании недействующими отдельных положений Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, утв. постановлением Правительства Брянской области от 9 февраля 2016 г. N 81-п

Апелляционное определение СК по административным делам Верховного Суда РФ от 12 декабря 2016 г. N 83-АПГ16-10

Судебная коллегия по административным делам Верховного Суда Российской Федерации в составе

председательствующего Хаменкова В.Б.,

судей Калининой Л.А. и Горчаковой Е.В.

при секретаре Костереве Д.А.

рассмотрела в открытом судебном заседании административное дело по апелляционным жалобам Миронова Ю.Н., Правительства Брянской области, Департамента здравоохранения Брянской области на решение Брянского областного суда от 7 июля 2016 года о признании противоречащими федеральному законодательству и недействующими отдельных положений Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, утверждённой постановлением Правительства Брянской области от 9 февраля 2016 года N 81-п.

Заслушав доклад судьи Верховного Суда Российской Федерации Калининой Л.А., объяснения представителей Правительства Брянской области Никитиной О.Н., Департамента здравоохранения Брянской области Латышевой О.В., поддержавших доводы своих апелляционных жалоб, объяснения представителя Департамента финансов Брянской области Закалюжного А.А., поддержавшего доводы апелляционных жалоб Правительства и Департамента здравоохранения Брянской области, заключение прокурора Генеральной прокуратуры Российской Федерации Селяниной Н.Я., полагавшей решение суда первой инстанции законным и обоснованным и поэтому не подлежащим отмене, Судебная коллегия по административным делам Верховного Суда Российской Федерации установила:

согласно разделу VII Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, утверждённой постановлением Правительства Брянской области от 9 февраля 2016 года N 81-п, территориальные нормативы финансовых затрат на единицу объёма медицинской помощи на 2016 год составляют:

на 1 посещение с профилактической и иными целями при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счёт средств областного бюджета - 266,38 рубля, за счёт средств обязательного медицинского страхования - 354,47 рубля;

на 1 обращение по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счёт средств областного бюджета - 956,89 рубля, за счет средств обязательного медицинского страхования - 993,62 рубля;

на 1 случай лечения в условиях дневных стационаров за счёт средств областного бюджета - 9422,58 рубля, за счёт средств обязательного медицинского страхования - 11334,84 рубля;

на 1 случай госпитализации в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, за счёт средств областного бюджета - 45841,67 рубля, за счёт средств обязательного медицинского страхования - 22795,38 рубля;

на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях (включая больницы сестринского ухода), за счёт средств областного бюджета - 536,59 рубля;

Финансовое обеспечение программы в части обязательств Брянской области осуществляется в объёмах, предусмотренных в областном бюджете на 2016 год.

Территориальные подушевые нормативы финансирования, предусмотренные территориальной программой (без учёта расходов федерального бюджета), в 2016 году составляют:

за счёт бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов (в расчёте на 1 жителя) - 1073,56 рубля, за счёт средств обязательного медицинского страхования на финансирование базовой программы обязательного медицинского страхования за счёт субвенций Федерального фонда обязательного медицинского страхования (в расчёте на 1 застрахованное лицо) - 8480,61 рубля;

Объём финансового обеспечения территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в 2016 году составляет 11820,84 млн. руб., в том числе из средств областного бюджета - 1256,42 млн руб., из средств фонда обязательного медицинского страхования - 10564,42 млн рублей.

Миронов Ю.Н. обратился в Брянский областной суд с заявлением о признании недействующими приведённых положений, ссылаясь на то, что в этой части показатели финансового обеспечения (нормативы), существенно занижены в сравнении с аналогичными нормативами, установленными Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, утверждённой постановлением Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2015 года N 1382, что нарушает его право как гражданина и инвалида, проживающего на территории Брянской области, на получение бесплатной медицинской помощи в гарантированном федеральным законодательством объёме.

Представители Правительства Брянской области - Никитина О.Н., Департамента здравоохранения Брянской области - Латышева О.В. и Кудинова Е.В., Департамента финансов Брянской области - Галушко Д.В. в судебном заседании, возражая против заявленных требований, полагали, что территориальные нормативы определены с учётом региональных особенностей, уровня и структуры заболеваемости населения, климатических особенностей, транспортной доступности медицинских организаций, а также наличия средств в бюджете Брянской области.

Решением Брянского областного суда от 7 июля 2016 года административное исковое заявление удовлетворено, оспариваемые Мироновым Ю.Н. территориальные нормативы финансовых затрат на единицу объёма медицинской помощи на 2016 год признаны не действующими со дня вступления решения суда в законную силу.

Миронов Ю.Н. в апелляционной жалобе просит решение суда первой инстанции отменить в части слов "признать недействующими со дня решения суда в законную силу", принять по делу в этой части новое решение, признать оспариваемые им территориальные нормативы финансовых затрат недействующими с момента принятия оспариваемого нормативного правового акта.

Правительство Брянской области, Департамент здравоохранения Брянской области в своих апелляционных жалобах просят решение суда первой инстанции отменить, принять новое решение об отказе Миронову Ю.Н. в удовлетворении заявленных требований в полном объёме.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения жалоб в апелляционном порядке извещены своевременно и в надлежащей форме.

Суд апелляционной инстанции рассматривает административное дело в полном объёме и не связан основаниями и доводами, изложенными в апелляционных жалобе, представлении и возражениях относительно жалобы, представления (часть 1 статьи 308 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации).

Изучив доводы апелляционных жалоб, проверив материалы дела, Судебная коллегия по административным делам Верховного Суда Российской Федерации полагает решение не подлежащим отмене.

Суд первой инстанции обоснованно пришёл к выводу о противоречии оспариваемых Мироновым Ю.Н. положений федеральному законодательству в области охраны здоровья граждан в Российской Федерации, указав в решении на то, что утверждённые постановлением Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2015 года N 1382 на 2016 год нормативы финансовых затрат на единицу объёма медицинской помощи и территориальные подушевые нормативы финансирования бесплатного оказания медицинской помощи рассчитаны как средние показатели, они являются государственной гарантией равного права всех граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи; Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" не предоставляет органам государственной власти право занижать нормативы в своих территориальных программах по сравнению с базовыми; органы государственной власти субъекта Российской Федерации вправе лишь определять на территории своего субъекта исключительно дополнительные виды и объёмы медицинской помощи к установленным на территории Российской Федерации средним показателям Федеральной программы.

Выводы суда первой инстанции соответствуют обстоятельствам дела и согласуются с нормами материального права, регулирующими спорные правоотношения.

Конституция Российской Федерации, закрепляя право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь, гласит, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счёт средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию (статья 41).

Развитие здравоохранения и укрепление здоровья населения Российской Федерации, в том числе выполнение государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, - важнейшее направление обеспечения национальной безопасности Российской Федерации (пункты 71, 72, 73, 74, 75 Стратегии национальной безопасности Российской Федерации, утверждённой Указом Президента Российской Федерации от 31 декабря 2015 года N 683).

Конституционным стандартам корреспондируют федеральные законы "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, выявленного вирусом иммунодефицита (ВИЧ-инфекции)", "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней", "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения", "О качестве и безопасности пищевых продуктов", "О предупреждении распространения туберкулёза", "О медицинском страховании", "Об основных гарантиях прав ребёнка в Российской Федерации" и др., устанавливающие правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан.

Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с последующими изменениями) как общий нормативный правовой акт в области охраны здоровья граждан, регламентируя основные принципы охраны здоровья, права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав, полномочия и ответственность органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации (статья 1, пункт 5 статьи 4, статьи 9, 14, 15, 16), одновременно закрепляет объективные критерии, с которыми связывается обеспечение доступности и качества медицинской помощи.

К таковым критериям наряду с организацией оказания медицинской помощи по принципу приближённости к месту жительства, месту работы или обучения, с наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации, с возможностью выбора медицинской помощи и врача, применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижении, с возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента (пункты 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9 статьи 10, пункты 1, 2, 3, 6 части 5 статьи 18) федеральный законодатель относит предоставление медицинской организацией гарантированного объёма медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (пункт 5 статьи 10).

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "пункты 1, 2, 3, 6 части 5 статьи 18" имеется в виду "пункты 1, 2, 3, 6 части 5 статьи 19)"

Согласно части 3 статьи 18 данного федерального закона каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объёме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "части 3 статьи 18" имеется в виду "части 2 статьи 19"

Из содержания статей 80 и 81 данного закона вытекает, что программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи признаётся законодателем не любая программа, а программа, утверждённая Правительством Российской Федерации, и устанавливающая, в том числе, средние нормативы объёма медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объёма медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, а также требования к разработке, утверждению и реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Одним из таких принципиальных требований является то, что территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утверждаются органами государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с федеральной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (часть 1 статьи 81).

Исходя из лексического значения термина "соответствие" - соотношение между чем-нибудь, выражающее согласованность, равенство, сходство в чём-нибудь или чему-нибудь (толковый словарь Д.Н. Ушакова), - очевидно, что соблюдение данного требования означает не что иное, как необходимость установления в территориальной программе нормативов финансовых затрат на единицу объёма медицинской помощи, подушевых нормативов финансирования, аналогичных, сходных со средними нормативами финансовых затрат на единицу объёма медицинской помощи, подушевыми нормативами финансирования, утверждёнными Правительством Российской Федерации в Федеральной программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

Судом достоверно установлено, что Правительством Брянской области утверждены иные, к тому же заниженные нормативы финансовых затрат на единицу объёма медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, в сравнении с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, утверждённой постановлением Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2015 года N 1382.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции справедливо посчитал оспариваемые положения противоречащими федеральному законодательству.

Вопреки доводам Правительства Брянской области и Департамента здравоохранения Брянской области о предоставлении федеральным законодательством субъектам Российской Федерации права корректировать, в том числе и в сторону уменьшения, средние нормативы финансовых затрат на единицу объёма медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования с учётом уровня и структуры заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, особенностей половозрастного состава населения, климатических и географических особенностей региона, транспортной доступности медицинских организаций, а также наличия средств в бюджете ни Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", ни Федеральный закон от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", ни Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, утверждённая постановлением Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2015 года N 1382, таких положений не содержат.

Напротив, в силу части 3 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи при условии выполнения финансовых нормативов, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, могут содержать дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи, а также дополнительные объёмы медицинской помощи, в том числе предусматривающие возможность превышения усреднённых показателей, установленных стандартами медицинской помощи.

Согласно пункту 2 статьи 8, статье 36 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" к полномочиям органов государственной власти в Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования относится установление в территориальных программах обязательного медицинского страхования дополнительных объёмов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, утверждённая постановлением Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2015 года N 1382, определяя порядок и условия предоставления медицинской помощи, критерии доступности медицинской помощи (раздел 7), также не допускает занижения ни средних нормативов финансовых затрат на единицу объёма медицинской помощи, ни средних подушевых нормативов финансирования.

Дифференциация (от латинского differentia - различие, разделение, расслоение целого на части) применительно к оспариваемым положениям предполагает, таким образом, не корректировку в сторону уменьшения базовых нормативов, как это утверждается органами государственной власти субъекта Российской Федерации, а их конкретизацию с учётом уровня и структуры заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, особенностей половозрастного состава населения, климатических и географических особенностей региона, транспортной доступности медицинских организаций, что само по себе не может и не должно приводить к занижению базового норматива.

Кроме того, дифференциация средних подушевых нормативов финансирования не является произвольной.

Так, подушевые нормативы финансирования устанавливаются органом государственной власти субъекта Российской Федерации, во-первых, исходя из средних нормативов объёма медицинской помощи, предусмотренных разделом 6 и 7 данной Программы; во-вторых, с учётом соответствующих коэффициентов дифференциации, рассчитанных в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 5 мая 2012 года N 462 "О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования".

Доводы апелляционных жалоб органов власти Брянской области о том, что решение суда принято без учёта предписаний подпункта "б" пункта 2 постановления Правительства Российской Федерации от 18 декабря 2015 года N 1382, в соответствии с которым Министерству здравоохранения поручено давать разъяснения по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, включая подходы к определению дифференцированных нормативов объёма медицинской помощи, в том числе совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования - по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ обязательного медицинского страхования, и которыми Правительство и Департамент здравоохранения Брянской области руководствовались при разработке и утверждении своей территориальной программы, несостоятельны.

Положения этого пункта Постановления, как следует из решения, судом учитывались, при этом исследовалось непосредственно и письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2015 года N 11-9/10/2-7796, ему дана судом соответствующая судебная оценка, сделаны выводы о ненормативности письма и об отсутствии в нём каких-либо разъяснений, свидетельствующих о законности оспариваемых положений территориальной программы.

Кроме того, Судебная коллегия, соглашаясь с выводами суда, констатирует, что дача Министерством здравоохранения Российской Федерации субъектам Российской Федерации разъяснений по формированию и экономическому обоснованию территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, осуществление мониторинга реализации территориальных программ сами по себе не могут отменять, изменять требования и условия к разработке, утверждению и реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, регламентированных Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, утверждённой постановлением Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2015 года N 1382.

Федеральный законодатель, включая в систему правовых регуляторов в сфере охраны здоровья нормативные правовые акты федеральных органов исполнительной власти, законодательство субъектов Российской Федерации, прямо указывает на то, что нормы об охране здоровья, содержащиеся в таких нормативных правовых актах, не должны противоречить нормам Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". В случае несоответствия норм об охране здоровья, содержащихся в других федеральных законах, иных нормативных правовых актах Российской Федерации, законах и иных нормативных правовых актах субъектов Российской Федерации, нормам названного Федерального закона применяются нормы названного Федерального закона (части 1, 2 и 3 статьи 3 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Не могут повлиять на правовую судьбу обжалуемого постановления и доводы апелляционной жалобы Миронова Ю.Н. об отмене решения суда первой инстанции в части признания недействующими оспариваемых положений со дня вступления решения суда в законную силу и о принятии по делу в этой части нового решения о признании оспариваемых им территориальных нормативов финансовых затрат не действующими с момента принятия оспариваемого нормативного правового акта.

Как следует из обстоятельств дела, оспариваемые Мироновым Ю. Н. отдельные положения Территориальной программы применяются, на основании этого акта реализованы права граждан, в связи с чем суд учитывая положения статьи 215 Кодекса Российской Федерации не лишён был права признать недействующими оспариваемые положения раздела VII Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Брянской области бесплатной медицинской помощи на 2016 год, утверждённой постановлением Правительства Брянской области от 9 февраля 2016 года N 81-П, со дня вступления решения суда в законную силу.

В связи с изложенным, принимая во внимание, что в апелляционных жалобах не приводится доводов, влекущих безусловную отмену решения суда в апелляционном порядке, Судебная коллегия по административным делам Верховного Суда Российской Федерации, руководствуясь статьями 177, 307, 309, 310 и 311 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, определила:

решение Брянского областного суда от 7 июля 2016 года оставить без изменения, апелляционные жалобы Миронова Ю.Н., Правительства Брянской области, Департамента здравоохранения Брянской области - без удовлетворения.

Председательствующий

Хаменков В.Б.

Судьи

Калинина Л.А.

Горчакова Е.В.