Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
См. данную форму в редакторе MS-Excel и образец ее заполнения
Приложение N 1
к письму Фонда социального страхования РФ
от 20 февраля 2017 года N 02-09-11/16-05-3685
Форма отчета составляется страхователем нарастающим итогом с начала года и представляется в исполнительные органы Фонда социального страхования Российской Федерации по месту регистрации одновременно с формой расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения (форма 4-ФСС)
Заполняется в рублях и копейках
ОТЧЕТ
об использовании сумм страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных
случаев на производстве и профессиональных заболеваний на финансовое обеспечение предупредительных мер
по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников
за ____________ 20_____ год
(отчетный период)
________________________________________________________________________________________________
(наименование страхователя, адрес, регистрационный номер, код ОКВЭД)
Таблица 1
Проведение специальной оценки условий труда |
Реализация мероприятий по приведению уровней воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов на рабочих местах в соответствие с государственными нормативными требованиями охраны труда |
Обучение по охране труда |
Приобретение работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с загрязнением, специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты, а также смывающих и (или) обезвреживающих средств |
Санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами |
Проведение обязательных периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами |
Обеспечение работников лечебно-профилактическим питанием |
Приобретение страхователями, работники которых проходят обязательные предсменные и (или) предрейсовые медицинские осмотры, приборов для определения наличия и уровня содержания алкоголя (алкотестеры или алкометры) |
Приобретение страхователями, осуществляющими пассажирские и грузовые перевозки, приборов контроля за режимом труда и отдыха водителей (тахографов) |
Приобретение страхователями аптечек для оказания первой помощи |
Приобретение отдельных приборов, устройств, оборудования и (или) комплексов (систем) приборов, устройств, оборудования, непосредственно предназначенных для обеспечения безопасности работников и (или) контроля за безопасным ведением работ в рамках технологических процессов, в том числе на подземных работах |
Приобретение отдельных приборов, устройств, оборудования и (или) комплексов (систем) приборов, устройств, оборудования, непосредственно обеспечивающих проведение обучения по вопросам безоп-го ведения работ, в т.ч. горных работ, и действиям в случае аварии или инцидента на опасном произ-ном объекте и (или) дистанционную видео- и аудио фиксацию инструктажей, обучения и иных форм подготовки работников по безоп-му произ-ву работ, а также хранение результатов такой фиксации |
Итого расходов |
|||||||||||||
План |
Факт |
План |
Факт |
План |
Факт |
План |
Факт |
План |
Факт |
План |
Факт |
План |
Факт |
План |
Факт |
План |
Факт |
План |
Факт |
План |
Факт |
План |
Факт |
План |
Факт |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
Таблица 2
Общее число застрахованных (чел.) |
Численность работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (чел.) |
Проведение специальной оценки условий труда |
Реализация мероприятий по приведению уровней воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов на рабочих местах в соответствие с государственными нормативными требованиями охраны труда |
Обучение по охране труда |
Приобретение работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с загрязнением, специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты, а также смывающих и (или) обезвреживающих средств |
Санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами |
Проведение обязательных периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами |
Обеспечение работников лечебно- профилактическим питанием |
Приобретение страхователями, работники которых проходят обязательные предсменные и (или) предрейсовые медицинские осмотры, приборов для определения наличия и уровня содержания алкоголя (алкотестеры или алкометры) |
Приобретение страхователями, осуществляющими пассажирские и грузовые перевозки, приборов контроля за режимом труда и отдыха водителей (тахографов) |
Приобретение страхователями аптечек для оказания первой помощи |
Приобретение отдельных приборов, устройств, оборудования и (или) комплексов (систем) приборов, устройств, оборудования, непосредственно предназначенных для обеспечения безопасности работников и (или) контроля за безопасным ведением работ в рамках технологических процессов, в том числе на подземных работах |
Приобретение отдельных приборов, устройств, оборудования и (или) комплексов (систем) приборов, устройств, оборудования, непосредственно обеспечивающих проведение обучения по вопросам безоп-го ведения работ, в т.ч. горных работ, и действиям в случае аварии или инцидента на опасном произ-ном объекте и (или) дистанционную видео- и аудио фиксацию инструктажей, обучения и иных форм подготовки работников по безоп-му произ-ву работ, а также хранение результатов такой фиксации |
|||||||
Общее количест-во рабочих мест |
Количество рабочих мест, на которых проведена специальная оценка условий труда за счет страховых взносов (раб. мест) |
Общее количест-во рабочих мест |
Количество рабочих мест, на которых проведены мероприятия по приведению уровней воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов на рабочих местах в соответствие с государственными нормативными требованиями охраны труда |
Число застрахованных, прошедших обучение по охране труда за счет страховых взносов (чел.) |
Общее количество приобретенных средств индивидуальной защиты за счет страховых взносов |
Число застрахованных, обеспеченных средствами индивидуальной защиты за счет страховых взносов (чел.) |
Число застрахованных, прошедших санаторно-курортное лечение за счет страховых взносов (чел.) |
Всего, число застрахованных, подлежащих периодическим медицинским осмотрам (обследованиям) |
Число застрахованных, прошедших периодические медицинские осмотры (обследования) за счет страховых взносов (чел.) |
Число застрахованных, обеспеченных лечебно-профилактическим питанием за счет страховых взносов (чел.) |
Количество приборов для определения наличия и уровня содержания алкоголя (алкотестеры или алкометры) за счет страховых взносов |
Количество транспортных средств, которые оснащены тахографами за счет страховых взносов |
Количество приобретенных и (или) укомплектованных аптечек для оказания первой помощи за счет страховых взносов |
Количество приобретенных приборов, устройств, оборудования и (или) комплексов (систем) приборов, устройств, оборудования, непосредственно предназначенных для обеспечения безопасности |
Количество приобретенных приборов, устройств, оборудования и (или) комплексов (систем) приборов, устройств, оборудования, непосредственно обеспечивающих проведение обучения по вопросам безоп-го ведения работ |
|||||
Всего |
в том числе получивших: |
Всего |
В том числе: получивших профзаболевание |
|||||||||||||||||
профзаболевание |
производственную травму |
|||||||||||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
Главный бухгалтер |
|
|
|
|
|
Руководитель |
|
|
|
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
|
|
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
"___" _____________ 20___ год
Ф.И.О. исполнителя тел. N _______________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.