Приложение 2. Заявление о возврате сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов, пеней и штрафов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word и образец ее заполнения

Приложение 2

РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ

                                Руководителю ____________________________

                                _________________________________________

                                  (должность руководителя (заместителя

                                 руководителя) органа контроля за уплатой

                                        страховых взносов, Ф.И.О.)

                                Заявление

   о возврате сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов,

                             пеней и штрафов

Плательщик страховых взносов ___________________________________________,

                                  (полное наименование организации

                             (обособленного подразделения), фамилия, имя,

                                отчество (при наличии) индивидуального

                                  предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в органе контроля

за уплатой страховых взносов

                                         -------------------------------,

ИНН

                                         -------------------------------,

КПП

                                         -------------------------------,

адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя,

физического лица

                                         -------------------------------,

в  соответствии  со  статьей  21  Федерального  закона  от 3 июля 2016 г.

N 250-ФЗ   "О   внесении  изменений  в  отдельные   законодательные  акты

Российской   Федерации   и    признании   утратившими   силу    отдельных

законодательных  актов   (положений  законодательных  актов)   Российской

Федерации в связи с принятием Федерального закона  "О внесении  изменений

в части первую и вторую Налогового кодекса Российской Федерации в связи с

передачей  налоговым  органам  полномочий по  администрированию страховых

взносов на обязательное пенсионное, социальное и медицинское страхование"

просит произвести возврат излишне уплаченных сумм:

/--\                                                        |

|  | - страховых взносов на обязательное пенсионное         |

\--/ страхование, пеней и штрафов в Пенсионный фонд         |

     Российской Федерации                                   |

/--\                                                        |

|  | - страховых взносов на обязательное медицинское        |

\--/ страхование работающего населения, пеней и штрафов в   |

     Федеральный фонд обязательного медицинского страхования|

/--\                                                        |

|  | - страховых взносов на обязательное медицинское        |

\--/ страхование работающего населения, пеней и штрафов,    |

     ранее зачислявшихся в бюджеты территориальных органов  |  (нужное

     обязательного медицинского страхования (по расчетным   |  отметить

     периодам, истекшим до 1 января 2012 года)              | знаком "V")

/--\                                                        |

|  | - по дополнительным тарифам страховых взносов, пеням и |

\--/ штрафам в Пенсионный фонд Российской Федерации         |

                                                            |

/--\                                                        |

|  | - денежных взысканий (штрафов) за нарушение            |

\--/ законодательства Российской Федерации о государственных|

     внебюджетных фондах и о конкретных видах обязательного |

     социального страхования, бюджетного законодательства (в|

     части бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации)  |

/--\                                                        |

|  | - денежных взысканий (штрафов), налагаемых Пенсионным  |

\--/ фондом Российской Федерации и его территориальными     |

     органами в соответствии со статьей 48 Федерального     |

     закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ                     |

                                                            |

в следующих размерах:

(в рублях и копейках)
Наименование показателя	В Пенсионный фонд Российской Федерации					В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования		денежные взыскания (штрафы) за нарушение законодательства Российской Федерации о государственных внебюджетных фондах и о конкретных видах обязательного социального страхования, бюджетного законодательства (в части бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации)	денежные взыскания (штрафы), налагаемые ПФР и его территориальными органами в соответствии со статьей 48 Федерального закона от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ
	всего	в том числе
		на страховую пенсию	на накопительную пенсию	по дополнительным тарифам
				ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ	ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ	на обязательное медицинское страхование работающего населения, поступающие от плательщиков	на обязательное медицинское страхование работающего населения, ранее зачислявшиеся в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)
Страховые взносы								Х	Х
Пени								Х	Х
Штрафы

путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов

N ________________________________________ в банке __________________________________________________

                                                               (полное наименование банка)

ИНН ___________________________ КПП ___________________ корреспондентский счет ______________________

БИК __________________ ОКТМО _____________________

N лицевого счета* ___________________________________________________________________________________

______________________________________   _____________   ____________________   _____________________

 (должность руководителя организации      (подпись)           (Ф.И.О.)           (контактный телефон)

    (обособленного подразделения))**

Главный бухгалтер*** ______________________   _________________________   ___________________________

                            (подпись)                  (Ф.И.О.)               (контактный телефон)

от ___________________

         (дата)

Место печати плательщика страховых

взносов****

Законный или уполномоченный

представитель плательщика

страховых взносов           ______________________   _________________________   ____________________

                                  (подпись)                  (Ф.И.О.)                   (дата)

Наименование  и  реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность представителя плательщика страховых

взносов _____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов

_____________________________________________________________________________________________________

*  Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства.

**  Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

***  Заполняется при наличии главного бухгалтера.

****  Печать ставится при ее наличии."