Приложение N 4. Форма N 55 "Сведения о деятельности службы медицины катастроф субъекта российской федерации"

Приложение N 4
к письму Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 26.12.2016 N 13-2/10/2-8390

		ОТРАСЛЕВАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ
		КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
	Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
		ВОЗМОЖНО ПРЕДСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ
			СВЕДЕНИЯ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЛУЖБЫ МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
			за         год

Представляют:	Сроки представления		ФОРМА N 55
Территориальный центр медицины катастроф субъекта Российской Федерации			Утверждена приказом Минздрава России
- органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья	20 января
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья
- ВЦМК "Защита"	до 20 февраля		от __________ N ___
ВЦМК "Защита"
- Министерству здравоохранения Российской Федерации	до 5 марта		Годовая

Наименование отчитывающейся организации:
Почтовый адрес:
Код
отчитывающейся организации по ОКПО	вида деятельности по ОКВЭД	отрасли по ОКОНХ	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1	2	3	4	5

Сведения о центре медицины катастроф

(1000)

Код по ОКЕИ: единица - 642

Наименование	N строки	Отметка (нет - 0, да - 1)
1	2	3
Статус: самостоятельный центр	1
филиал центра медицины катастроф	2
центр на базе медицинской организации	3
в том числе: областной, краевой, республиканской, окружной	4
городской	5
городской скорой медицинской помощи	6
станции скорой медицинской помощи	7
прочей медицинской организации	8
По подчиненности:	9
территориальный	10
межрайонный	11
межрегиональный	12
городской	13
прочий	14

Сведения о кадрах центров медицины катастроф

(2000)

Код по ОКЕИ: единица - 642

Наименование должностей	N строки	Число должностей		Число физических лиц основных работников	Имеют статус спасателя (из гр. 5)	Имеют квалификационную категорию (из гр. 5)
		штатных	занятых			высшую	первую	вторую
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Врачи - всего - в том числе:	1
врачи-специалисты:
руководители организаций и их заместители	2
акушеры-гинекологи	3
анестезиологи-реаниматологи	4
дерматовенерологи	5
детские хирурги	6
инфекционисты	7
клинической лабораторной диагностики	8
неврологи	9
нейрохирурги	10
оториноларингологи	11
офтальмологи	12
педиатры	13
психиатры	14
рентгенологи	15
скорой медицинской помощи	16
стоматологи	17
терапевты	18
токсикологи	19
травматологи-ортопеды	20
трансфузиологи	21
ультразвуковой диагностики	22
урологи	23
физиотерапевты	24
функциональной диагностики	25
хирурги	26
эндоскописты	27
эпидемиологи	28
прочие	29
Специалисты с высшим немедицинским образованием, всего	30
из них:
психологи медицинские	31
Провизоры	32
Средний медицинский персонал - всего из них:	33
фельдшеры	34
медицинские сестры - всего из них:	35
анестезисты	36
операционные	37
Фармацевты	38
Младший медицинский персонал	39
Прочий персонал - всего из них:	40
дозиметристы	41
водители	42
Всего должностей	43

Формирования службы медицины катастроф (СМК)

(3000)

Код по ОКЕИ: единица - 642

Наименование формирований	N строки	Число формирований		Кол-во выездов на ликвидацию медико-санитарных последствий ЧС
		всего	из них: штатных	всеми формированиями	из них штатными формированиями
1	2	3	4	5	6
Формирований службы медицины катастроф, всего	1
в том числе:
полевой многопрофильный госпиталь	2
медицинские отряды	3
бригады экстренного реагирования	4
бригады специализированной медицинской помощи всего	5
из них:
хирургические	6
детские хирургические	7
травматологические	8
детские травматологические	9
ожоговые	10
сосудистой хирургии	11
нейрохирургические	12
инфекционные	13
психиатрические	14
неврологические	15
детские психоневрологические	16
трансфузиологические	17
акушерско-гинекологические	18
радиологические	19
офтальмологические	20
челюстно-лицевой хирургии	21
отоларингологические	22
урологические	23
лабораторно-диагностические	24
анестезиолого-реанимационные	25
терапевтические	26
педиатрические	27
судебной медицинской экспертизы	28
прочие	29
авиамедицинские бригады	30
врачебно-сестринские бригады	31
бригады экстренной доврачебной медицинской помощи	32
выездные бригады скорой медицинской помощи - всего	33
из них:
фельдшерские	34
врачебные общепрофильные	35
врачебные специализированные - всего	36
из них:
травматологические	37
кардиологические	38
неврологические	39
интенсивной терапии	40
психиатрические	41
акушерско-гинекологические	42
хирургические	43
токсикологические	44
реанимационные	45
детские реанимационные	46
гематологические	47
педиатрические	48
прочие	49
специализированные противоэпидемические бригады	50
санитарно-эпидемиологические отряды	51
санитарно-эпидемиологические бригады - всего	52
из них:
радиологические бригады	53
санитарно-токсикологические бригады	54
эпидемиологические бригады	55
группы радиационной разведки	56
группы санитарно-эпидемиологической разведки	57
группы химической (токсикологической) разведки	58
оперативная группа ТЦМК	59
прочие формирования	60

Сведения о чрезвычайных ситуациях (ЧС), числе пострадавших, видам оказанной помощи и степени тяжести

(4000)

Код по ОКЕИ: человек - 792

Наименование чрезвычайных ситуаций	N стр.	Число ЧС, абс.	Число пострадавших		из них:				Степень тяжести поражения пострадавших								Число пораженных, которым оказана первая помощь
			всего	из них детей	пораженных		погибших (умерших)		крайне тяжелая		тяжелая		средней тяжести		легкая
					всего	из них детей	всего	из них детей	всего	из них детей	всего	из них детей	всего	из них детей	всего	из них детей	всего	из них детей
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19
ВСЕГО	1
из них:
Техногенные - всего	2
из них:
Аварии пассажирских поездов и поездов метрополитена	3
Авиационные катастрофы	4
Аварии на автодорогах	5
Аварии водного транспорта	6
Пожары и взрывы (с возможным последующим горением)	7
Аварии с выбросом (угрозой выброса) аварийно химически опасных веществ (АХОВ)	8
Аварии с выбросом (угрозой выброса) радиоактивных веществ (РВ)	9
Аварии с выбросом (угрозой выброса) опасных биологических веществ (ОБВ)	10
Аварии на системах жизнеобеспечения: на электроэнергетических, коммунальных системах, на очистных сооружениях - всего	11
из них на коммунальных системах учреждений здравоохранения	12
Аварии гидродинамические (прорывы плотин, дамб, шлюзов и т.д.)	13
Внезапное обрушение зданий, сооружений, пород	14
Прочие техногенные ЧС	15
Природные - всего	16
из них:
Опасные геофизические явления (землетрясения, извержения вулканов)	17
Опасные геологические явления (оползни, обвалы, склоновой смыв и т.д.)	18
Опасные метеорологические и гелиогеофизические явления (бури, ураганы, смерчи, снежные лавины, засуха, цунами, высокие уровни воды, наводнения и т.д.)	19
из них сильный мороз	20
Природные пожары	21
Прочие природные ЧС	22
Биолого-социальные - всегоз них:	23
из них:
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни - всего:	24
из них:
кишечные инфекции	25
из них:
холера	26
брюшной тиф	27
паратиф А, В, С	28
шигеллез (бактериальная дизентерия)	29
другие сальмонеллезные инфекции	30
другие бактериальные пищевые отравления	31
из них:
стафилококковые пищевые отравления	32
ботулизм	33
бактериальные зоонозы (чума, сибирская язва, лептоспироз и т.д.)	34
риккетсиозы (сыпной тиф, лихорадка Ку и т.д.)	35
вирусные инфекции центральной нервной системы (острый полиомиелит, бешенство, клещевой вирусный энцефалит, вирусный менингит и т.д.)	36
вирусные лихорадки, передаваемые членистоногими, и вирусные геморрагические лихорадки (геморрагические лихорадки и т.д.)	37
вирусный гепатит (острый гепатит А, В, С)	38
малярия	39
болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)	40
грипп	41
Отравление лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами	42
Токсическое действие веществ преимущественно немедицинского назначения	43
Другие и неуточненные эффекты воздействия внешних причин	44
Прочие биолого-социальные ЧС	45
Социальные - всего	46
из них:
Терроризм	47
Бандитизм, действия организованных преступных групп	48
Межэтнические конфликты	49
Вооруженные конфликты	50
Массовые беспорядки	51
Прочие социальные ЧС	52
Прочие ЧС	53

(4010)

продолжение т. 4000

Наименование чрезвычайных ситуаций	N стр.	Виды оказанной медицинской помощи						Число пораженных:
		первичная медико-санитарная		специализированная, в т.ч., высокотехнологичная		скорая, в т.ч. скорая специализированная		эвакуированных		госпитализированных		погибших (умерших)
												до начала эвакуации		в ходе эвакуации		в медицинской организации
		всего	из них детей	всего	из них детей	всего	из них детей	всего	из них детей	всего	из них детей	всего	из них детей	всего	из них детей	всего	из них детей
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18
ВСЕГО	1
из них:
Техногенные - всего	2
из них:
Аварии пассажирских поездов и поездов метрополитена	3
Авиационные катастрофы	4
Аварии на автодорогах	5
Аварии водного транспорта	6
Пожары и взрывы (с возможным последующим горением)	7
Аварии с выбросом (угрозой выброса) аварийно химически опасных веществ (АХОВ)	8
Аварии с выбросом (угрозой выброса) радиоактивных веществ (РВ)	9
Аварии с выбросом (угрозой выброса) опасных биологических веществ (ОБВ)	10
Аварии на системах жизнеобеспечения: на электроэнергетических, коммунальных системах, на очистных сооружениях - всего	11
из них на коммунальных системах учреждений здравоохранения	12
Аварии гидродинамические (прорывы плотин, дамб, шлюзов и т.д.)	13
Внезапное обрушение зданий, сооружений, пород	14
Прочие техногенные ЧС	15
Природные - всего	16
из них:
Опасные геофизические явления (землетрясения, извержения вулканов)	17
Опасные геологические явления (оползни, обвалы, склоновой смыв и т.д.)	18
Опасные метеорологические и гелиогеофизические явления (бури, ураганы, смерчи, снежные лавины, засуха, цунами, высокие уровни воды, наводнения и т.д.)	19
из них сильный мороз	20
Природные пожары	21
Прочие природные ЧС	22
Биолого-социальные - всего	23
из них:
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни - всего:	24
из них:
кишечные инфекции	25
из них:
холера	26
брюшной тиф	27
паратиф А, В, С	28
шигеллез (бактериальная дизентерия)	29
другие сальмонеллезные инфекции	30
другие бактериальные пищевые отравления	31
из них:
стафилококковые пищевые отравления	32
ботулизм	33
бактериальные зоонозы (чума, сибирская язва, лептоспироз и т.д.)	34
риккетсиозы (сыпной тиф, лихорадка Ку и т.д.)	35
вирусные инфекции центральной нервной системы (острый полиомиелит, бешенство, клещевой вирусный энцефалит, вирусный менингит и т.д.)	36
вирусные лихорадки, передаваемые членистоногими, и вирусные геморрагические лихорадки (геморрагические лихорадки и т.д.)	37
вирусный гепатит (острый гепатит А, В, С)	38
малярия	39
болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)	40
грипп	41
Отравление лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами	42
Токсическое действие веществ преимущественно немедицинского назначения	43
Другие и неуточненные эффекты воздействия внешних причин	44
Прочие биолого-социальные ЧС	45
Социальные - всего	46
из них:
Терроризм	47
Бандитизм, действия организованных преступных групп	48
Межэтнические конфликты	49
Вооруженные конфликты	50
Массовые беспорядки	51
Прочие социальные ЧС	52
Прочие ЧС	53

Использование коечного фонда медицинских организаций в чрезвычайных ситуациях (ЧС)

(5000)

Коды по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792

Профиль коек	N строки	Число среднегодовых коек, развернутых в ЧС	Поступило пораженных		Выписано пораженных		Умерло		Проведено пораженными койко-дней
			всего	из них: детей 0-17 лет включительно	всего	из них: детей 0-17 лет включительно	всего	из них: детей 0-17 лет включительно
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Всего	1
в том числе:
хирургические	2
торакальной хирургии	3
сосудистой хирургии	4
травматологические	5
нейрохирургические	6
ожоговые	7
токсикологические	8
нефрологические	9
инфекционные	10
терапевтические	11
неврологические	12
кардиологические	13
гинекологические	14
психиатрические	15
реанимационные	16
прочие	17

Сведения о проведенных учениях, тренировках и занятиях в ТЦМК

(8000)

Коды по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792

Наименование чрезвычайной ситуации (ЧС)	N строки	Число учений (тренировок, занятий)
		Всего	командно-штабные учения	штабные тренировки	тактико-специальные учения
1	2	3	4	5	6
Техногенные ЧС - всего, из них:	1
- аварии пассажирских поездов и поездов метрополитена	2
- авиационные катастрофы	3
- аварии на автодорогах	4
- аварии водного транспорта	5
- пожары и взрывы	6
- аварии с выбросом АХОВ	7
- аварии с выбросом РВ	8
- аварии с выбросом ОБВ	9
- прочие техногенные ЧС	10
Природные ЧС	11
Теракты	12
Прочие	13
Всего	14

Сведения о деятельности трассовых пунктов экстренной медицинской помощи

(9000)

Коды по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792

Показатели	N строки	Число
1	2	3
Трассовые пункты всего	1
из них трассовые пункты территориальных центров медицины катастроф	2
Вызовов всего	3
Пострадавшие, которым оказана была медицинская помощь, всего	4
из них детей 0-17 лет включительно	5
Эвакуировано всего, чел.	6
из них детей 0-17 лет включительно	7
Госпитализировано всего, чел.	8
из них детей 0-17 лет включительно	9
Пострадавшие, которым оказана помощь авиамедицинской бригадой, всего	10
из них детей 0-17 лет включительно	11
Умершие во время медицинской эвакуации всего	12
из них детей 0-17 лет включительно	13
из них умерших во время санитарно-авиационной эвакуации всего	14
из них детей 0-17 лет включительно	15

Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица)
	(должность)		(Ф.И.О.)		(подпись)
	______________		E-mail: _______		"__" ______ 20__ год
	(номер контактного телефона)				(дата составления документа)