Приложение N 5. Форма N 56 "Сведения о деятельности отделения экстренной консультативной медицинской помощи и медицинской эвакуации"

Приложение N 5
к письму Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 26.12.2016 N 13-2/10/2-8390

		ОТРАСЛЕВАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ
		КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
	Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
		ВОЗМОЖНО ПРЕДСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ
			СВЕДЕНИЯ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОТДЕЛЕНИЯ ЭКСТРЕННОЙ КОНСУЛЬТАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
			за           год

Представляют:	Сроки представления		ФОРМА N 56
Медицинские организации, имеющие отделения экстренной консультативной медицинской помощи и медицинской эвакуации			Утверждена приказом Минздрава России
- территориальному центру медицины катастроф субъекта Российской Федерации
Территориальный центр медицины катастроф субъекта Российской Федерации	20 января		от __________ N ___
- органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья			Годовая
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья	до 20 февраля
- ВЦМК "Защита"
ВЦМК "Защита"	до 5 марта
- Министерству здравоохранения Российской Федерации

Наименование отчитывающейся организации:				Организация
Почтовый адрес:	Адрес
Код
Код формы по ОКУД		отчитывающейся организации по ОКПО	вида деятельности по ОКВЭД		отрасли по ОКОНХ	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1		2	3		4	5	ГАРАНТ: #

Сведения об отделении экстренной консультативной медицинской помощи и медицинской эвакуации

(1000)

Код по ОКЕИ: единица - 642

Наименование	N строки	Отметка (нет - 0, да - 1)
1	2	3
Отделений всего	1
из них на базе:
центра медицины катастроф	2
центра на базе областной, краевой, республиканской, окружной больницы	3
областной, краевой, республиканской, окружной больницы	4
Филиалов отделений всего	5
из них на базе муниципальных образований:
центра медицины катастроф	6
областной, краевой, республиканской, окружной больницы	7
прочих медицинских организаций	8
Отделений, оказывающих медицинскую помощь детям всего	9
из них на базе:
центра медицины катастроф	10
областной, краевой, республиканской, окружной детской больницы	11
из них (из стр. 11):
реанимационно-консультативный центр	12
выездные бригады перинатального центра	13

Сведения
о кадрах отделения экстренной консультативной медицинской помощи и медицинской эвакуации

(2000)

Код по ОКЕИ: единица - 642

Наименование должностей		N строки	Число должностей		Число физических лиц основных работников	Имеют статус спасателя	Имеют квалификационную категорию (из гр. 5)
			штатных	занятых			высшую	первую	вторую
1		2	3	4	5	6	7	8	9
Врачи - всего		1
в том числе:
хирурги		2
травматологи-ортопеды		3
нейрохирурги		4
анестезиологи-реаниматологи		5
скорой медицинской помощи		6
акушеры-гинекологи		7
кардиологи		8
инфекционисты		9
токсикологи		10
детские хирурги		11
педиатры		12
неонатологи		13
прочие		14
Средний медперсонал - всего		15
из них:	фельдшеры	16
	медсестры	17
Прочие, всего		18
Всего должностей		19

Сведения
о деятельности отделения экстренной консультативной медицинской помощи и медицинской эвакуации

(3000)

Коды по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792

Наименования			N стр.	Оказана медицинская помощь, чел.
				всего	в т.ч. детям		основными работниками	на догоспитальном этапе									в стационарных условиях
								всего	в т.ч. детям		из них (гр. 3):						всего	в т.ч. детям		из них (гр. 3):
									всего	из них до года	пострадавшим в ЧС			пострадавшим в ДТП						пострадавшим в ЧС			всего	пострадавшим в ДТП
					всего	из них до года					всего	в т.ч. детям		всего	в т.ч. детям			всего	из них до года	всего	в т.ч. детям			в т.ч. детям
												всего	из них до года		всего	из них до года					всего	из них до года		всего	из них до года
1			2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24
Число лиц, получивших экстренную консультативную медицинскую помощь, всего			1
из них:
число лиц, получивших санитарно-авиационную помощь			2
Число консультаций, всего			3
из них:	заочные консультации, всего		4
	в т.ч. по телефону		5
	по электронной почте		6
	с применением IT-технологий, всего		7
	из них:	телемедицинские консультации	8
		интернет-консультации	9
	очные консультации, всего,		10
	из них	с проведением хирургических операций	11
		реанимационных мероприятий	12
Число эвакуированных лиц всего			13
из них:	авиационным транспортом		14
	санитарным автотранспортом		15
	прочим транспортом		16
Направлено для оказания медицинской помощи в стационарных условиях			17
Умерло при медицинской эвакуации			18
Количество	поступивших заявок, всего		19
	выполнено заявок, всего		20
	в том числе	авиационным транспортом, всего	21
		санитарным транспортом	22
		прочим транспортом, всего	23
Доставлено:	препаратов крови, литры		24
	медицинских грузов, тонны		25

Сведения
о выездной работе отделения экстренной консультативной медицинской помощи и медицинской эвакуации

(4000)

Коды по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792

Профили медицинской помощи	N стр.	Оказана экстренная консультативная медицинская помощь, чел.				Эвакуировано, чел.
		Всего	из них детям	из них		Всего	из них детей	из них		в региональные мед. организации				в межрайонные мед. организации				в федеральные мед. организации
				пострадавшим в ЧС	из них детям			пострадавших в ЧС	из них детей	Всего, чел.	из них детей	из них		Всего, чел.	из них детей	из них		Всего, чел.	из них детей	из них
												пострадавших в ЧС	из них детей			пострадавших в ЧС	из них детей			пострадавших в ЧС	из них детей
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22
Всего, в т.ч.	1
Акушерство и гинекология	2
Анестезиология-реаниматология	3
из них детям до года	4
Детская хирургия	5
из них детям до года	6
Инфекционные болезни	7
Кардиология	8
Комбустиология	9
Нейрохирургия	10
Неврология	11
Неонатология	12
Педиатрия	13
из них детям до года	14
Пульмонология	15
Токсикология	16
Травматология	17
Хирургия	18
Прочие	19

Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица)
	(должность)		(Ф.И.О.)		(подпись)
	__________________		E-mail: ________________		"___" __________ 20__ год
	(номер контактного телефона)				(дата составления документа)