Приложение N 1. Форма заявления о выплате участнику Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и (или) членам его семьи компенсации за счет средств федерального бюджета расходов на уплату государственной пошлины за оформление документов, определяющих правовой статус переселенцев на территории Российской Федерации

Приложение N 1
к приказу МВД России
от 24.05.2017 N 312

Форма заявления
о выплате участнику Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и (или) членам его семьи компенсации за счет средств федерального бюджета расходов на уплату государственной пошлины за оформление документов, определяющих правовой статус переселенцев на территории Российской Федерации

                           Руководителю (начальнику)_____________________

                           ______________________________________________

                                (наименование территориального органа

                                  МВД России на региональном уровне)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество*(1) (полностью)

                                участника Государственной программы

                                по оказанию содействия добровольному

                                  переселению в Российскую Федерацию

                           соотечественников, проживающих за рубежом*(2))

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   о выплате участнику Государственной программы по оказанию содействия

    добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников,

   проживающих за рубежом, и (или) членам его семьи компенсации за счет

      средств федерального бюджета расходов на уплату государственной

     пошлины за оформление документов, определяющих правовой статус

         переселенцев на территории Российской Федерации

Регистрационный N______                       от "____"___________20___г.

     Прошу предоставить  мне и (или)  членам   моей семьи,   включенным в

свидетельство участника   Государственной программы,  компенсацию за счет

средств федерального бюджета расходов на уплату   государственной пошлины

за оформление  документов,   определяющих правовой статус переселенцев на

территории Российской Федерации*(3) (нужное подчеркнуть):

     за выдачу разрешения на временное проживание в размере

__________________________________________________________________рублей;

                    (сумма цифрами и прописью)

     за выдачу вида на жительство в размере______________________________

__________________________________________________________________рублей;

                  (сумма цифрами и прописью)

     за   рассмотрение    заявлений о   приеме в гражданство   Российской

Федерации, приобретении гражданства Российской Федерации,  восстановлении

в гражданстве   Российской   Федерации, об определении   принадлежности к

гражданству  Российской    Федерации, включая   выдачу    соответствующих

документов (нужное подчеркнуть) в размере________________________________

__________________________________________________________________рублей;

                     (сумма цифрами и прописью)

     за выдачу   паспорта   гражданина   Российской Федерации в   размере

__________________________________________________________________рублей;

                   (сумма цифрами и прописью)

     О себе и (или)   о членах моей семьи,   включенных в   свидетельство

участника  Государственной   программы и намеренных получить компенсацию,

сообщаю следующие сведения:

     1. Сведения об участнике Государственной программы:

     1.1. Фамилия, имя, отчество*(4) (полностью)_________________________

_________________________________________________________________________

     1.2. Число, месяц, год рождения_____________________________________

     1.3. Наименование документа, удостоверяющего личность_______________

серия _______ N______ когда и кем выдан__________________________________

_________________________________________________________________________

     1.4. С "____"_____________________ 20____г. состою на учете по месту

пребывания/ зарегистрирован по месту жительства на территории  Российской

Федерации (нужное подчеркнуть) по адресу:________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Сведения  о членах семьи   участника Государственной   программы,

намеренных получить компенсацию:

N N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью	Число, месяц, год рождения	Степень родства	Наименование документа, удостоверяющего личность (серия, номер, когда и кем выдан)	Дата постановки на учет по месту пребывания либо регистрации по месту жительства с указанием адреса
1	2	3	4	5	6

     3. Свидетельство участника Государственной программы N______________

когда и кем выдано_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Реквизиты счета, открытого в кредитной организации:

Наименование кредитной организации_______________________________________

_________________________________________________________________________

Расчетный счет___________________________________________________________

Корреспондентский счет___________________________________________________

Банковский идентификационный код_________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика________________________________

N счета__________________________________________________________________

     Я проинформирован   о том,   что компенсация   выплачивается   после

получения разрешения   на временное   проживание или вида  на жительство,

приобретения    гражданства   Российской Федерации и получения   паспорта

гражданина Российской Федерации, соответственно*(5).

     Я проинформирован  о том, что   при выявлении признаков подделки   в

представленных мною документах оформление компенсации  приостанавливается

для проведения соответствующей проверки*(6).

"____"______________ 20___г. ____________________________________________

 (дата подачи заявления)   (подпись заявителя проставляется в присутствии

                                  сотрудника территориального органа

                                 МВД России на региональном уровне,

                                    принимающего заявление)

Заявление принято к рассмотрению              "____"______________20___г.

     Правильность заполнения заявления и наличие необходимых   документов

проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

________________________________________ ___________ ____________________

(должность сотрудника территориального     (подпись) (фамилия, инициалы)

органа МВД России на региональном уровне,

        принявшего документы)

______________________________

*(1) Отчество указывается при наличии.

*(2) Далее - "Государственная программа".

*(3) Далее - "компенсация".

*(4) Отчество указывается при наличии.

*(5) Пункт 3 Правил выплаты участникам Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и членам их семей компенсации за счет средств федерального бюджета расходов на уплату государственной пошлины за оформление документов, определяющих правовой статус переселенцев на территории Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 25 сентября 2008 г. N 715.

*(6) Абзац второй пункта 6 Правил выплаты участникам Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и членам их семей компенсации за счет средств федерального бюджета расходов на уплату государственной пошлины за оформление документов, определяющих правовой статус переселенцев на территории Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 25 сентября 2008 г. N 715.