Приложение N 3. Форма заявления о выдаче дубликата патента

Приложение N 3
к приказу МВД России
от 14.08.2017 N 635

+-------------+

|   ЦВЕТНОЕ   |

|    ФОТО     |                     ФОРМА

|             |        заявления о выдаче дубликата патента

|             |

| (30 X 40 мм)|                   ЗАЯВЛЕНИЕ

|             |           о выдаче дубликата патента

|             |

+-------------+

 

_________________________________________________________________________

             (наименование территориального органа МВД России)

 

Прошу выдать дубликат патента для осуществления трудовой деятельности в связи

с его:

                                        +-+     +-+

                       (нужное отметить |х| или |v|):

                                        +-+     +-+

+-+

| | утратой

+-+

+-+

| | порчей

+-+

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Фамилия:  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Имя:      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Отчество: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                 (при наличии)

                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Сведения об изменении Ф.И.О.: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                  (с указанием причины и даты изменения)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Гражданство (подданство): | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                  (или государство постоянного (преимущественного) проживания)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Место рождения: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                (государство, населенный пункт)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                +-+-+   +-+-+  +-+-+-+-+       +-+   +-+

Дата рождения:  | | |   | | |  | | | | |  Пол: | |М  | |Ж

                +-+-+   +-+-+  +-+-+-+-+       +-+   +-+

               (число) (месяц)   (год)

                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Адрес постоянного проживания: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Документ, удостоверяющий личность:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                                    (вид)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

     +-+-+-+-+-+  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+             +-+-+  +-+-+ +-+-+-+-+

Серия| | | | | | N| | | | | | | | | | | | | дата выдачи | | |  | | | | | | | |

     +-+-+-+-+-+  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+             +-+-+  +-+-+ +-+-+-+-+

                                                       (число) (месяц) (год)

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

кем выдан:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+           +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+

Серия и номер      | | | | | | | | | | | | | |дата выдачи| | |  | | |  | | | | |

миграционной карты:+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+           +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+

                                                        (число) (месяц)  (год)

                                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Адрес постановки на учет по месту пребывания: | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                          +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+     +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+

Срок постановки на учет с | | |  | | |  | | | | |  по | | |  | | |  | | | | |

по месту пребывания:      +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+     +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+

                        (число) (месяц)   (год)      (число) (месяц)  (год)

                   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

ИНН (при наличии): | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

Сведения о ранее выданном патенте:

                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Патент выдан:        | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

          (наименование территориального органа МВД России, выдавшего патент)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

                    +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+     +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+

Срок действия:    с | | |  | | |  | | | | |  по | | |  | | |  | | | | |

                    +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+     +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+

                   (число) (месяц)  (год)      (число) (месяц)  (год)

                     +-+-+-+-+-+-+     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Патент: серия        | | | | | | |  N  | | | | | | | | | | | | | | | |

                     +-+-+-+-+-+-+     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                     +-+-+-+-+-+-+     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Бланк патента: серия | | | | | | |  N  | | | | | | | | | | | | | | | |

                     +-+-+-+-+-+-+     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Контактный телефон:      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

     Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных)  сведений

может повлечь за собой отказ в выдаче дубликата патента.

     Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.

     С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых

для выдачи дубликата патента, согласен.

 

__________________________                                 ___________________

   (подпись заявителя)                                           (дата)

                        +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+

Дата приема документов: | | |  | | |  | | | | | регистр. N:___________________

                        +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+

                       (число) (месяц)  (год)

 

Документы принял:

 

_____________________________________________________      ___________________

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,          (подпись)

               принявшего документы)

 

Решение об переоформлении патента принял:

_____________________________________________________ ___________ ____________

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,  (подпись)     (дата)

   принявшего решение об переоформлении патента)