- Главная
- Приказ Министерства юстиции РФ от 20 сентября 2017 г. N 173 "Об утверждении форм справок и иных документов, подтверждающих наличие или отсутствие фактов государственной регистрации актов гражданского состояния, и Правил заполнения форм справок и иных документов, подтверждающих наличие или отсутствие фактов государственной регистрации актов гражданского состояния" (утратил силу)
- Приложение N 1. Формы справок и иных документов, подтверждающих наличие или отсутствие фактов государственной регистрации актов гражданского состояния
Приложение N 1. Формы справок и иных документов, подтверждающих наличие или отсутствие фактов государственной регистрации актов гражданского состояния
ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 20.09.2017 N 173
ФОРМЫ СПРАВОК И ИНЫХ ДОКУМЕНТОВ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ
НАЛИЧИЕ ИЛИ ОТСУТСТВИЕ ФАКТОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ
РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 1
|
|
|
Выдана в соответствии со статьей 17.2 Федерального закона от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей" |
|
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N ____________________________
________________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
Дата рождения "____"____________20___г.
Место рождения _________________________________________________________
Родители:
отец ___________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
мать ___________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
Запись акта о рождении N ____________________ от "____"__________20___г.
составил _______________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена
государственная регистрация рождения)
Дата выдачи "____"___________20____г.
|
Руководитель органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния (уполномоченный работник)
МП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 2
|
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) |
|
|
|
|
СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N ____________________________
________________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
"_____"_________________________ г.,_____________________________________
(дата рождения) (место рождения)
Родители:
отец ___________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
мать ___________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
________________________________________________________________________
(гражданство)
"_____"_________________________г. _____________________________________
(дата рождения) (национальность)
Запись акта о рождении N ____________________от "____"________________г.
составил _______________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация рождения)
________________________________________________________________________
Сведения об отце внесены на основании заявления матери.
Иные сведения*:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Дата выдачи "____"___________20____г.
|
Руководитель органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния (уполномоченный работник)
МП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
------------------------------
* Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта о рождении.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 3
|
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) |
|
|
|
|
СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N ____________________________
________________________________________________________________________
(фамилия ребенка)
Дата рождения "___"____________ _____г.
Место рождения _________________________________________________________
Родители:
отец ___________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
________________________________________________________________________
(гражданство)
"_____"_________________________г. _____________________________________
(дата рождения) (национальность)
мать ___________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
________________________________________________________________________
(гражданство)
"_____"_________________________г. _____________________________________
(дата рождения) (национальность)
Запись акта о рождении ребенка, родившегося мертвым, N _________________
от "____"________________г. составил____________________________________
(наименование органа, которым была произведена
государственная регистрация рождения)
________________________________________________________________________
Дата выдачи "____"___________20____г.
|
Руководитель органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния (уполномоченный работник)
МП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 4
|
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) |
|
|
|
|
СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N ____________________________
В органе записи актов гражданского состояния имеется запись акта о
рождении N _______________________ от "_____"_______________ _______г.,
которую составил _______________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена
государственная регистрация рождения)
Ребенок ________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
"_____"_______________________________г.,_______________________________
(дата рождения) (место рождения)
Родители:
отец _____________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
________________________________________________________________________
(гражданство)
"_____"__________________________г. ________________________________
(дата рождения) (национальность)
мать ______________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
________________________________________________________________________
(гражданство)
"_____"__________________________г. ____________________________________
(дата рождения) (национальность)
Иные сведения*:
Дата выдачи "____"___________20____г.
|
Руководитель органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния (уполномоченный работник)
МП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
------------------------------
* Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта о рождении.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 5
|
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) |
|
|
|
|
СПРАВКА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N ____________________________
В органе записи актов гражданского состояния имеется запись акта о
заключении брака N _________________________ от "_____" _____________
______ г., которую составил
________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена регистрация заключения
брака)
________________________________________________________________________
Он _____________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
"_____"__________________________г. ____________________________________
(дата рождения) (место рождения)
________________________________________________________________________
_______________________________ _____________________________________
(гражданство) (национальность)
Она ____________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
"_____"__________________________г. ____________________________________
(дата рождения) (место рождения)
________________________________________________________________________
_______________________________ _____________________________________
(гражданство) (национальность)
После заключения брака присвоены фамилии: мужу__________________________
жене__________________________
Иные сведения*:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Дата выдачи "____"___________20____г.
|
Руководитель органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния (уполномоченный работник)
МП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
------------------------------
* Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта о заключении брака.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 6
|
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) |
|
|
|
|
СПРАВКА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N ________________________________
В органе записи актов гражданского состояния имеется запись акта о
заключении брака N _________________________ от "_____" _____________
______ г., которую составил
________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена регистрация заключения
брака)
________________________________________________________________________
Он _____________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
"_____"__________________________г. ____________________________________
(дата рождения) (место рождения)
___________________________________ ___________________________________
(гражданство) (национальность)
Она ____________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
"_____"__________________________г. ____________________________________
(дата рождения) (место рождения)
___________________________________ ___________________________________
(гражданство) (национальность)
После заключения брака присвоены фамилии: мужу _________________________
жене _________________________
/-\
Вышеуказанный брак (отметить знаком V) | | прекращен
\-/
/-\
| | расторгнут
\-/
/-\
| | признан недействительным
Иные сведения*: \-/
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Дата выдачи "____"___________20____г.
|
Руководитель органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния (уполномоченный работник)
МП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
------------------------------
* Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта о заключении брака.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 7
|
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) |
|
|
|
|
СПРАВКА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N __________________________
В органе записи актов гражданского состояния имеется запись акта о
расторжении брака N ______________________________ от
"_____"___________________г., которую составил
________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация расторжения брака)
Он _____________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
"_____"__________________________г. ____________________________________
(дата рождения) (место рождения)
________________________________ _______________________________________
(гражданство) (национальность)
Она ____________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
"______"__________________________г. ___________________________________
(дата рождения) (место рождения)
________________________________ _______________________________________
(гражданство) (национальность)
После расторжения брака присвоены фамилии: ему _________________________
ей __________________________
Иные сведения*:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Дата выдачи "____"___________20____г.
|
Руководитель органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния (уполномоченный работник)
МП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
------------------------------
* Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта о расторжении брака.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 8
|
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) |
|
|
|
|
СПРАВКА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)
N ____________________________
В органе записи актов гражданского состояния имеется запись акта об
усыновлении (удочерении) N ________________________________________от
"_____"___________________г., которую составил__________________________
_________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация усыновления (удочерения)
________________________________________________________________________
Ребенок ________________________________________________________________
(фамилия)
_________________________________________________________________________
(имя)
_________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
"______"______________________г.,_______________________________________
(дата рождения) (место рождения)
Усыновители (удочерители):
Он _____________________________________________________________________
(фамилия)
_________________________________________________________________________
(имя)
_________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
"______"______________________г.,_______________________________________
(дата рождения) (место рождения)
____________________________________ ____________________________________
(гражданство) (национальность)
Она ____________________________________________________________________
(фамилия)
_________________________________________________________________________
(имя)
_________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
"______"_____________________г.,________________________________________
(дата рождения) (место рождения)
____________________________________ ____________________________________
(гражданство) (национальность)
Сведения о ребенке после усыновления (удочерения):
фамилия ________________________________________________________________
имя ____________________________________________________________________
отчество (при наличии)__________________________________________________
_________________________________________________________________________
дата рождения "____"______________ _____г.; место рождения _____________
________________________________________________________________________
Иные сведения*:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата выдачи "____"___________20____г.
|
Руководитель органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния (уполномоченный работник)
МП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
------------------------------
* Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта об усыновлении (удочерении).
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 9
|
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) |
|
|
|
|
СПРАВКА ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
N ____________________________
В органе записей актов гражданского состояния имеется запись акта
об установлении отцовства N ________________________________________от
"____"_________________г., которую составил ____________________________
_________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация установления отцовства)
________________________________________________________________________
Ребенок ________________________________________________________________
(фамилия)
_________________________________________________________________________
(имя)
_________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
"_____"______________________г.,________________________________________
(дата рождения) (место рождения)
Мать* __________________________________________________________________
(фамилия)
_________________________________________________________________________
(имя)
_________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
"_____"_______________________г.________________________________________
(дата рождения) (место рождения)
___________________________________ _____________________________________
(гражданство) (национальность)
Отцом ребенка признан __________________________________________________
(фамилия)
_________________________________________________________________________
(имя)
_________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
"_____"_______________________г.________________________________________
(дата рождения) (место рождения)
________________________________________________________________________
___________________________________ ____________________________________
(гражданство) (национальность)
После установления отцовства ребенку присвоены:
фамилия ________________________________________________________________
имя ____________________________________________________________________
отчество (при наличии)__________________________________________________
Иные сведения**:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата выдачи "____"___________20____г.
|
Руководитель органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния (уполномоченный работник)
МП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
------------------------------
* Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент государственной регистрации рождения ребенка.
** Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта об установлении отцовства.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 10
|
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) |
|
|
|
|
СПРАВКА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N ____________________________
В органе записи актов гражданского состояния имеется запись акта о
перемене имени N ________________________ от "_____"____________ ____г.,
которую составил ______________________________________________________,
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация перемены имени)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Лицо, в отношении которого выдается справка*:
________________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
_______________________________________________________________________,
(отчество (при наличии)
"_____"__________________________г.,____________________________________
(дата рождения) (место рождения)
_______________________________________________________________________,
__________________________________, ____________________________________
(гражданство) (национальность)
После перемены имени присвоены:
фамилия ________________________________________________________________
собственно имя _________________________________________________________
отчество (при наличии) _________________________________________________
Иные сведения**:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Дата выдачи "____"___________20____г.
|
Руководитель органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния (уполномоченный работник)
МП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
------------------------------
* Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) лица до государственной регистрации перемены имени.
** Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта о перемене имени.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 11
|
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) |
|
Выдана в соответствии с пунктом 3 статьи 10 Федерального закона от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле" |
|
| ||
|
|
СПРАВКА О СМЕРТИ N ____________________________
________________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
"_____"________________________г. ______________________________________
(дата рождения) (место рождения)
________________________________________________________________________
______________________________ _____________________________________
(гражданство) (национальность)
Момент смерти/дата смерти "______"__________ ______г. в ____ ч. ___ мин.
Место смерти ___________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Причина смерти _________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Запись акта N __________________________ от "____"__________ _____г.,
которую составил _______________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация смерти)
Дата выдачи "____"___________20____г.
|
Руководитель органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния (уполномоченный работник)
МП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 12
|
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) |
|
|
|
|
СПРАВКА О СМЕРТИ N ____________________________
________________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
"_____"__________________________г. ____________________________________
(дата рождения) (место рождения)
________________________________ ___________________________________
(гражданство) (национальность)
Момент смерти/дата смерти "______"____________ ____г. в ___ ч. ____ мин.
Место смерти ___________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Причина смерти _________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Запись акта N _______________________________от "____"_______________г.,
которую составил________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация смерти)
________________________________________________________________________
Иные сведения*:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Дата выдачи "____"___________20____г.
|
Руководитель органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния (уполномоченный работник)
МП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
------------------------------
* Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта о смерти.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 13
|
|
Выдано в соответствии с пунктом 2 статьи 74 Федерального закона N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" |
|
(наименование органа, в котором находятся на хранении записи актов гражданского состояния) | |
|
|
ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ ОТСУТСТВИИ ЗАПИСИ
АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
N ________________________________
________________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
"___"_______________ ____г. ____________________________________________
(дата рождения) (место рождения)
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________,
извещается о том, что запись акта о (об) ______________________________,
(наименование акта гражданского состояния)
которую составил _______________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена
государственная регистрация акта гражданского состояния)
_______________________________________________________________________,
отсутствует.
Проверка проведена за период с "__"_________ _____г. по "__"_________
___г. по архивному фонду органа записи актов гражданского состояния.
Дата выдачи "____"___________20____г.
|
Руководитель органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния (уполномоченный работник)
МП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 14
|
|
|
Выдано в соответствии со статьей 11 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" |
|
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИЗВЕЩЕНИЕ N ________________________________
Заявитель ______________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
извещается об отказе (отметить знаком V):
/-\
| | в государственной регистрации ______________________________________
\-/ (наименование акта гражданского состояния)
________________________________________________________________________
/-\
| | во внесении изменений в запись акта гражданского состояния о (об) __
\-/ ____________________________________________________________________
(наименование акта гражданского состояния)
/-\
| | в выдаче документа о государственной регистрации акта гражданского
\-/ состояния
Причина отказа __________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Дата выдачи "____"___________20____г.
|
Руководитель органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния (уполномоченный работник)
МП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 15
|
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) |
|
|
|
|
СПРАВКА ОБ ОТСУТСТВИИ ФАКТА ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
N ____________________________
Сведения о лице, в отношении которого отсутствует запись акта о (об) _:
________________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
_______________________________________________________________________,
(отчество (при наличии)
"_____"______________________г.,________________________________________
(дата рождения) (место рождения)
________________________________________________________________________
Проверка проведена за период с "___"_______ ____г. по "__"_______ ___г.
по архивному фонду органа записи актов гражданского состояния.
Дата выдачи "____"___________20____г.
|
Руководитель органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния (уполномоченный работник)
МП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
Открыть документ в системе ГАРАНТ