Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 1. Формы справок и иных документов, подтверждающих наличие или отсутствие фактов государственной регистрации актов гражданского состояния

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 20.09.2017 N 173

 

ФОРМЫ СПРАВОК И ИНЫХ ДОКУМЕНТОВ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ
НАЛИЧИЕ ИЛИ ОТСУТСТВИЕ ФАКТОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ
РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

 

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 1

 

 

 

Выдана в соответствии со статьей 17.2

Федерального закона от 19.05.1995 N 81-ФЗ

"О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

 

 

 

 

 

 

СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N ____________________________

 ________________________________________________________________________
                                (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                  (имя)
 ________________________________________________________________________
                         (отчество (при наличии)
 Дата рождения "____"____________20___г.
 Место рождения _________________________________________________________
 Родители:
 отец ___________________________________________________________________
                                (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                  (имя)
 ________________________________________________________________________
                         (отчество (при наличии)
 мать ___________________________________________________________________
                                (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                  (имя)
 ________________________________________________________________________
                         (отчество (при наличии)
 Запись акта о рождении N ____________________ от "____"__________20___г.
 составил _______________________________________________________________
              (наименование органа, которым была произведена
                  государственная регистрация рождения)

 

Дата выдачи "____"___________20____г.

 

Руководитель органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния (уполномоченный работник)

 

МП

 

 

 

 

 

 

 

 

(подпись)

(расшифровка подписи)

 

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 2

 

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

 

 

 

 

СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N ____________________________

 

 ________________________________________________________________________
                                (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                  (имя)
 ________________________________________________________________________
                         (отчество (при наличии)
"_____"_________________________ г.,_____________________________________
          (дата рождения)                     (место рождения)

 

 Родители:
 отец ___________________________________________________________________
                                    (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                  (имя)
 ________________________________________________________________________
                         (отчество (при наличии)
 мать ___________________________________________________________________
                                (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                  (имя)
 ________________________________________________________________________
                         (отчество (при наличии)
 ________________________________________________________________________
                              (гражданство)

 

 "_____"_________________________г. _____________________________________
            (дата рождения)                   (национальность)
 Запись акта о рождении N ____________________от "____"________________г.
 составил _______________________________________________________________
          (наименование органа, которым была произведена государственная
                             регистрация рождения)
 ________________________________________________________________________
Сведения об отце внесены на основании заявления матери.
 Иные сведения*:
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________

 

Дата выдачи "____"___________20____г.

 

Руководитель органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния (уполномоченный работник)

 

МП

 

 

 

 

 

 

 

 

(подпись)

(расшифровка подписи)

 

------------------------------

* Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта о рождении.

 

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 3

 

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

 

 

 

 

СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N ____________________________

 ________________________________________________________________________
                            (фамилия ребенка)
 Дата рождения "___"____________ _____г.
 Место рождения _________________________________________________________
 Родители:
 отец ___________________________________________________________________
                                (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                  (имя)
 ________________________________________________________________________
                         (отчество (при наличии)
 ________________________________________________________________________
                              (гражданство)
 "_____"_________________________г. _____________________________________
              (дата рождения)                 (национальность)
 мать ___________________________________________________________________
                                (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                  (имя)
 ________________________________________________________________________
                         (отчество (при наличии)
 ________________________________________________________________________
                              (гражданство)
 "_____"_________________________г. _____________________________________
              (дата рождения)                 (национальность)
 Запись акта о рождении ребенка, родившегося мертвым, N _________________
 от "____"________________г. составил____________________________________
                           (наименование органа, которым была произведена
                               государственная регистрация рождения)
 ________________________________________________________________________

 

Дата выдачи "____"___________20____г.

 

Руководитель органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния (уполномоченный работник)

 

МП

 

 

 

 

 

 

 

 

(подпись)

(расшифровка подписи)

 

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 4

 

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

 

 

 

 

СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N ____________________________

 

      В органе записи актов гражданского состояния имеется запись акта  о
 рождении  N _______________________ от "_____"_______________ _______г.,
 которую составил _______________________________________________________
                     (наименование органа, которым была произведена
                            государственная регистрация рождения)
 Ребенок ________________________________________________________________
                                (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                  (имя)
 ________________________________________________________________________
                         (отчество (при наличии)
 "_____"_______________________________г.,_______________________________
                     (дата рождения)               (место рождения)
 Родители:
 отец _____________________________________________________________
                                (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                  (имя)
 ________________________________________________________________________
                         (отчество (при наличии)
 ________________________________________________________________________
                              (гражданство)
 "_____"__________________________г. ________________________________
             (дата рождения)               (национальность)
 мать ______________________________________________________________
                                (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                  (имя)
 ________________________________________________________________________
                         (отчество (при наличии)
 ________________________________________________________________________
                              (гражданство)
 "_____"__________________________г. ____________________________________
            (дата рождения)                       (национальность)
 Иные сведения*:

 

Дата выдачи "____"___________20____г.

 

Руководитель органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния (уполномоченный работник)

 

МП

 

 

 

 

 

 

 

 

(подпись)

(расшифровка подписи)

 

------------------------------

* Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта о рождении.

 

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 5

 

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

 

 

 

 

СПРАВКА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N ____________________________

 

      В органе записи актов гражданского состояния имеется запись акта  о
 заключении брака N _________________________  от  "_____"  _____________
 ______ г., которую составил
 ________________________________________________________________________
  (наименование органа, которым была произведена регистрация заключения
                                  брака)
 ________________________________________________________________________
 Он _____________________________________________________________________
                                (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                  (имя)
 ________________________________________________________________________
                         (отчество (при наличии)
 "_____"__________________________г. ____________________________________
             (дата рождения)                   (место рождения)
 ________________________________________________________________________
 _______________________________    _____________________________________
         (гражданство)                       (национальность)
 Она ____________________________________________________________
                                (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                  (имя)
 ________________________________________________________________________
                         (отчество (при наличии)
 "_____"__________________________г. ____________________________________
             (дата рождения)                   (место рождения)
 ________________________________________________________________________
 _______________________________    _____________________________________
         (гражданство)                       (национальность)

 

 После заключения брака присвоены фамилии: мужу__________________________
                                           жене__________________________
 Иные сведения*:
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________

 

Дата выдачи "____"___________20____г.

 

Руководитель органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния (уполномоченный работник)

 

МП

 

 

 

 

 

 

 

 

(подпись)

(расшифровка подписи)

 

------------------------------

* Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта о заключении брака.

 

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 6

 

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

 

 

 

 

СПРАВКА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N ________________________________

 

      В органе записи актов гражданского состояния имеется запись акта  о
 заключении брака N _________________________  от  "_____"  _____________
 ______ г., которую составил
 ________________________________________________________________________
  (наименование органа, которым была произведена регистрация заключения
                                  брака)
 ________________________________________________________________________
 Он _____________________________________________________________________
                                (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                  (имя)
 ________________________________________________________________________
                         (отчество (при наличии)
 "_____"__________________________г. ____________________________________
            (дата рождения)                   (место рождения)
 ___________________________________  ___________________________________
              (гражданство)                    (национальность)
 Она ____________________________________________________________________
                                (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                  (имя)
 ________________________________________________________________________
                         (отчество (при наличии)
 "_____"__________________________г. ____________________________________
              (дата рождения)                    (место рождения)
 ___________________________________  ___________________________________
              (гражданство)                    (национальность)
 После заключения брака присвоены фамилии: мужу _________________________
                                           жене _________________________
                                        /-\
 Вышеуказанный брак (отметить знаком V) | | прекращен
                                        \-/
                                        /-\
                                        | | расторгнут
                                        \-/
                                        /-\
                                        | | признан недействительным
 Иные сведения*:                        \-/
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________

 

Дата выдачи "____"___________20____г.

 

Руководитель органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния (уполномоченный работник)

 

МП

 

 

 

 

 

 

 

 

(подпись)

(расшифровка подписи)

 

------------------------------

* Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта о заключении брака.

 

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 7

 

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

 

 

 

 

СПРАВКА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N __________________________

 

      В органе записи актов гражданского состояния имеется запись акта  о
 расторжении       брака              N ______________________________ от
 "_____"___________________г., которую составил
 ________________________________________________________________________
      (наименование органа, которым была произведена государственная
                      регистрация расторжения брака)
 Он _____________________________________________________________________
                                (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                  (имя)
 ________________________________________________________________________
                         (отчество (при наличии)
 "_____"__________________________г. ____________________________________
               (дата рождения)               (место рождения)
 ________________________________ _______________________________________
            (гражданство)                  (национальность)
 Она ____________________________________________________________________
                                (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                  (имя)
 ________________________________________________________________________
                         (отчество (при наличии)
 "______"__________________________г. ___________________________________
               (дата рождения)                 (место рождения)
 ________________________________ _______________________________________
            (гражданство)                  (национальность)
 После расторжения брака присвоены фамилии: ему _________________________
                                            ей __________________________
 Иные сведения*:
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________

 

Дата выдачи "____"___________20____г.

 

Руководитель органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния (уполномоченный работник)

 

МП

 

 

 

 

 

 

 

 

(подпись)

(расшифровка подписи)

 

------------------------------

* Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта о расторжении брака.

 

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 8

 

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

 

 

 

 

СПРАВКА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)
N ____________________________

 

      В органе записи актов гражданского состояния имеется запись акта об
 усыновлении  (удочерении)   N ________________________________________от
 "_____"___________________г., которую составил__________________________
_________________________________________________________________________
      (наименование органа, которым была произведена государственная
                   регистрация усыновления (удочерения)
 ________________________________________________________________________
 Ребенок ________________________________________________________________
                                (фамилия)
_________________________________________________________________________
                                  (имя)
_________________________________________________________________________
                         (отчество (при наличии)
 "______"______________________г.,_______________________________________
              (дата рождения)               (место рождения)
 Усыновители (удочерители):
 Он _____________________________________________________________________
                                (фамилия)
_________________________________________________________________________
                                  (имя)
_________________________________________________________________________
                         (отчество (при наличии)
 "______"______________________г.,_______________________________________
              (дата рождения)               (место рождения)
____________________________________ ____________________________________
              (гражданство)                    (национальность)
 Она ____________________________________________________________________
                                (фамилия)
_________________________________________________________________________
                                  (имя)
_________________________________________________________________________
                         (отчество (при наличии)
 "______"_____________________г.,________________________________________
            (дата рождения)                   (место рождения)
____________________________________ ____________________________________
              (гражданство)                    (национальность)
 Сведения о ребенке после усыновления (удочерения):
 фамилия ________________________________________________________________
 имя ____________________________________________________________________
 отчество (при наличии)__________________________________________________
_________________________________________________________________________
 дата рождения "____"______________ _____г.; место рождения _____________
 ________________________________________________________________________
 Иные сведения*:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Дата выдачи "____"___________20____г.

 

Руководитель органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния (уполномоченный работник)

 

МП

 

 

 

 

 

 

 

 

(подпись)

(расшифровка подписи)

 

------------------------------

* Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта об усыновлении (удочерении).

 

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 9

 

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

 

 

 

 

СПРАВКА ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
N ____________________________

 

      В органе записей актов гражданского состояния имеется  запись  акта
 об установлении  отцовства  N ________________________________________от
 "____"_________________г., которую составил ____________________________
_________________________________________________________________________
      (наименование органа, которым была произведена государственная
                   регистрация установления отцовства)
 ________________________________________________________________________
 Ребенок ________________________________________________________________
                                (фамилия)
_________________________________________________________________________
                                  (имя)
_________________________________________________________________________
                         (отчество (при наличии)
 "_____"______________________г.,________________________________________
           (дата рождения)                     (место рождения)
 Мать* __________________________________________________________________
                                (фамилия)
_________________________________________________________________________
                                  (имя)
_________________________________________________________________________
                         (отчество (при наличии)
 "_____"_______________________г.________________________________________
            (дата рождения)                (место рождения)
___________________________________ _____________________________________
             (гражданство)                   (национальность)
 Отцом ребенка признан __________________________________________________
                                   (фамилия)
_________________________________________________________________________
                                  (имя)
_________________________________________________________________________
                         (отчество (при наличии)
 "_____"_______________________г.________________________________________
            (дата рождения)                    (место рождения)
 ________________________________________________________________________
 ___________________________________ ____________________________________
             (гражданство)                   (национальность)
 После установления отцовства ребенку присвоены:
 фамилия ________________________________________________________________
 имя ____________________________________________________________________
 отчество (при наличии)__________________________________________________

 

 Иные сведения**:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Дата выдачи "____"___________20____г.

 

Руководитель органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния (уполномоченный работник)

 

МП

 

 

 

 

 

 

 

 

(подпись)

(расшифровка подписи)

 

------------------------------

* Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент государственной регистрации рождения ребенка.

** Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта об установлении отцовства.

 

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 10

 

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

 

 

 

 

СПРАВКА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N ____________________________

 

      В органе записи актов гражданского состояния имеется запись акта  о
 перемене имени N ________________________ от "_____"____________ ____г.,
 которую составил ______________________________________________________,
          (наименование органа, которым была произведена государственная
                            регистрация перемены имени)
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 Лицо, в отношении которого выдается справка*:
 ________________________________________________________________________
                                (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                  (имя)
 _______________________________________________________________________,
                         (отчество (при наличии)
 "_____"__________________________г.,____________________________________
            (дата рождения)                (место рождения)
 _______________________________________________________________________,
 __________________________________, ____________________________________
              (гражданство)                    (национальность)
 После перемены имени присвоены:
 фамилия ________________________________________________________________
 собственно имя _________________________________________________________
 отчество (при наличии) _________________________________________________
 Иные сведения**:
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________

 

Дата выдачи "____"___________20____г.

 

Руководитель органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния (уполномоченный работник)

 

МП

 

 

 

 

 

 

 

 

(подпись)

(расшифровка подписи)

 

------------------------------

* Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) лица до государственной регистрации перемены имени.

** Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта о перемене имени.

 

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 11

 

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

 

Выдана в соответствии с пунктом 3 статьи 10

Федерального закона от 12.01.1996 N 8-ФЗ

"О погребении и похоронном деле"

 

 

 

СПРАВКА О СМЕРТИ N ____________________________

 

 ________________________________________________________________________
                                (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                  (имя)
 ________________________________________________________________________
                         (отчество (при наличии)
 "_____"________________________г. ______________________________________
           (дата рождения)                   (место рождения)
 ________________________________________________________________________
 ______________________________     _____________________________________
         (гражданство)                         (национальность)
 Момент смерти/дата смерти "______"__________ ______г. в ____ ч. ___ мин.
 Место смерти ___________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________

 

 Причина смерти _________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________

 

 Запись акта N __________________________ от "____"__________ _____г.,
 которую составил _______________________________________________________
           (наименование органа, которым была произведена государственная
                                   регистрация смерти)

 

Дата выдачи "____"___________20____г.

 

Руководитель органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния (уполномоченный работник)

 

МП

 

 

 

 

 

 

 

 

(подпись)

(расшифровка подписи)

 

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 12

 

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

 

 

 

 

СПРАВКА О СМЕРТИ N ____________________________

 

 ________________________________________________________________________
                                (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                  (имя)
 ________________________________________________________________________
                         (отчество (при наличии)
 "_____"__________________________г. ____________________________________
              (дата рождения)                   (место рождения)
 ________________________________     ___________________________________
          (гражданство)                       (национальность)

 

 Момент смерти/дата смерти "______"____________ ____г. в ___ ч. ____ мин.
 Место смерти ___________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 Причина смерти _________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 Запись акта N _______________________________от "____"_______________г.,
 которую составил________________________________________________________
           (наименование органа, которым была произведена государственная
                                регистрация смерти)
 ________________________________________________________________________
 Иные сведения*:
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________

 

Дата выдачи "____"___________20____г.

 

Руководитель органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния (уполномоченный работник)

 

МП

 

 

 

 

 

 

 

 

(подпись)

(расшифровка подписи)

 

------------------------------

* Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта о смерти.

 

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 13

 

 

Выдано в соответствии с пунктом 2 статьи 74 Федерального закона N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния"

(наименование органа, в котором находятся на хранении записи актов гражданского состояния)

 

 

ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ ОТСУТСТВИИ ЗАПИСИ
АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
N ________________________________

 

 ________________________________________________________________________
                                (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                  (имя)
 ________________________________________________________________________
                         (отчество (при наличии)
 "___"_______________ ____г. ____________________________________________
        (дата рождения)                    (место рождения)
 ________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________,
 извещается о том, что запись акта о (об) ______________________________,
                              (наименование акта гражданского состояния)
 которую составил _______________________________________________________
                      (наименование органа, которым была произведена
                 государственная регистрация акта гражданского состояния)
 _______________________________________________________________________,
 отсутствует.
 Проверка проведена за период с "__"_________  _____г.  по  "__"_________
 ___г. по архивному фонду органа записи актов гражданского состояния.

 

 Дата выдачи "____"___________20____г.

 

Руководитель органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния (уполномоченный работник)

 

МП

 

 

 

 

 

 

 

 

(подпись)

(расшифровка подписи)

 

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 14

 

 

 

Выдано в соответствии со статьей 11

Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ

"Об актах гражданского состояния"

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

 

 

 

 

 

 

ИЗВЕЩЕНИЕ N ________________________________

 

 Заявитель ______________________________________________________________
                                (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                  (имя)
 ________________________________________________________________________
                         (отчество (при наличии)
 извещается об отказе (отметить знаком V):
 /-\
 | | в государственной регистрации ______________________________________
 \-/                           (наименование акта гражданского состояния)
 ________________________________________________________________________
 /-\
 | | во внесении изменений в запись акта гражданского состояния о (об) __
 \-/ ____________________________________________________________________
                (наименование акта гражданского состояния)
 /-\
 | | в выдаче документа о государственной регистрации  акта  гражданского
 \-/ состояния

 

 Причина отказа __________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________

 

 Дата выдачи "____"___________20____г.

 

Руководитель органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния (уполномоченный работник)

 

МП

 

 

 

 

 

 

 

 

(подпись)

(расшифровка подписи)

 

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 15

 

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

 

 

 

 

СПРАВКА ОБ ОТСУТСТВИИ ФАКТА ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
N ____________________________

 

 Сведения о лице, в отношении которого отсутствует запись акта о (об) _:
 ________________________________________________________________________
                                (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                  (имя)
 _______________________________________________________________________,
                         (отчество (при наличии)
 "_____"______________________г.,________________________________________
            (дата рождения)                  (место рождения)
 ________________________________________________________________________
 Проверка проведена за период с "___"_______ ____г. по "__"_______ ___г.
 по архивному фонду органа записи актов гражданского состояния.

 

Дата выдачи "____"___________20____г.

 

Руководитель органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния (уполномоченный работник)

 

МП

 

 

 

 

 

 

 

 

(подпись)

(расшифровка подписи)