Приложение N 1. Форма заявления вынужденного переселенца о принятии на учет нуждающихся в жилых помещениях фонда для временного поселения вынужденных переселенцев

Приложение N 1
к приказу МВД России
от 23.08.2017 N 661

                                  ФОРМА

   заявления вынужденного переселенца о принятии на учет нуждающихся в

       жилых помещениях фонда для временного поселения вынужденных

                              переселенцев

                                  Руководителю (начальнику)

                                  ______________________________________

                                    (наименование территориального

                                   органа МВД России на региональном

                                               уровне)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять меня_________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

 и мою семью  в  составе______  человек  на  учет  нуждающихся   в жилом

 помещении фонда для временного поселения вынужденных переселенцев.

1. Состав семьи:

2. Сведения о месте жительства (пребывания) семьи на момент подачи

 заявления:

 адрес: ________________________________________________________________

 краткая характеристика занимаемого помещения: _________________________

 _______________________________________________________________________

      (отдельная квартира, комната, размер общей и жилой площади)

 наличие регистрации: __________________________________________________

 условия проживания: ___________________________________________________

                           (по договору найма, поднайма и прочее)

 кем предоставлено жилое помещение: ____________________________________

                                        (родственниками, знакомыми,

 _______________________________________________________________________

                    иными лицами или организациями)

3. Сведения о наличии у одного или нескольких членов  семьи  жилого

 помещения на праве собственности либо жилого помещения, занимаемого  по

 договору социального найма  (фамилия,  инициалы  собственника,  краткая

 характеристика и адрес)________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 "___"_________ 20___ г.

                              Подписи   заявителя   и   совершеннолетних

                              членов семьи, указанных в заявлении

                              __________________________________________

                              __________________________________________

                              __________________________________________

 Заполняется должностным лицом территориального  органа  МВД   России на

 региональном уровне

 Дата приема заявления и прилагаемых к нему документов(3)

 "___"__________ 20___ г.

 Перечень документов, представленных заявителем: _______________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 Должностное лицо, принявшее заявление__________________________________

                                          (подпись, фамилия, инициалы,

                                            наименование должности)

 Решение территориального органа МВД России на региональном уровне:

 _______________________________________________________________________

   (о принятии на учет (отказе в принятии на учет), дата и N решения)

 Руководитель (начальник)

 __________________________________         ____________________________

  (наименование территориального            (фамилия, инициалы, подпись)

 органа МВД России на региональном

            уровне)

_____________________________

(1) Степень родства указывается по отношению к лицу, подающему заявление.

(2) Для несовершеннолетних детей.

(3) Перечень документов предусмотрен пунктом 3 постановления Правительства Российской Федерации от 15 ноября 2016 г. N 1194 "О предоставлении вынужденным переселенцам и членам их семей жилых помещений фонда для временного поселения вынужденных переселенцев".